LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 17 Pancreasul 269
A
B
Figura 17-11. A. Imagine CT care evidenţiază vena portă şi vena mezenterică superioară (VMS) libere, funcţionale. Nici aitera mezenterică
superioară şi nici vena nu sunt invadate tumoral. B. Imagine CT a unei tumori pancreatice nerezecabile, cu invazia tumorală
a joncţiunii VP-VMS. Un endostent este prezent în calea biliară principală.
Pacienţii cu o rudă paternă cu cancer pancreatic prezintă
un risc de 75% pentru dezvoltarea afecţiunii.
Tablou clinic şi evaluare
Semnele şi simptomele carcinomului pancreatic sunt legate
de localizarea tumorii şi de efectele pe care aceasta le exercită
asupra structuri lor din jur. Carcinoamele periampulare, aşa
cum sunt cele duodenale sau ale ampulei Vater, dete1mină
adesea apariţia icterului nedureros mai devreme decât
cele ale capului pancreatic şi, ca unnare, au un prognostic
mai bun. Durerea constantă, cu localizare posterioară sau
durerea epigastrică cu iradiere posterioară, fără prezenţa
icterului, constituie prezentarea clasică a tumorilor cu localizare
la nivelul corpului sau cozii pancreatice. Durerile
de spate, ptin invazia nervilor retroperitoneali ai plexului
celiac, reprezintă, de obicei, primul simptom la pacienţii cu
tumori corporeo-caudale, acestea fiind situate la distanţă de
calea biliară, neproducând, astfel, obstrucţie biliară. Acest
fapt este responsabil de prognosticul foarte nefavorabil
al tumorilor cu această localizare (prezentare tardivă). O
veziculă biliară palpabilă, nedureroasă şi asociată cu icter
nedureros, reprezintă, cel mai adesea, semn de malignitate
(semnul Courvoisier).
Evaluarea pacienţilor icterici include biochimia setică.
Creşterea bilirubinei totale şi directe, împreună cu creşterea
semnificativă a fosfatazei alcaline şi a y-GGT, cu uşoara creştere
a transaminazelor, SLmt sugestive pentru un icter obstructiv.
Evaluarea funcţiei hepatice, sugestive pentru un icter
obstructiv, necesită explorări imagistice suplimentare, ultrasonografia
fiind prima opţiune dintre acestea. Ecografia
este utilă în identificarea localizării obstrucţiei ductale şi a
posibilelor sale cauze, precum litiaza coledociană şi colangiocarcinomul,
localizat cel mai frecvent la confluenţa canalelor
hepatice. La pacienţii cu istoric şi modificăti sugestive pentru
neoplasmul pancreatic, explorarea CT reprezintă cea mai
bună modalitate de examinare a pancreasului. Examenul
CT fumizează infonnai despre gradul de obstrucţie biliară,
vizualizează masele tumorale şi relaţia acestora cu structu1ile
impo11ante şi identifică metastazele hepatice. O examinare
CT de înaltă rezoluţie cu substanţă de contrast este necesară
pentru stadializarea preoperatotie a leziunii şi dete1minarea
rezecabilităţii acesteia, definită ca absenţa diseminătii
la distanţă, a ascitei şi a invaziei VMS, VP, AMS, ai1erei
hepatice, a venei cave şi a aortei. Figura 17-1 lA prezintă o
imagine CT n01mală a VMS, AMS, a venei cave şi a a011ei.
Figura 17-1 lB prezintă o imagine CT cu o tumoră pancreatică
nerezecabilă care invadează joncţiunea VP-VMS, aşa
cum se poate observa utilizând contrastul, care este întrerupt
brusc la nivelul venei splenice de către tumora pancreatică.
MRCP, ERCP şi colangiografia transhepatică percutanată pot,
Tumoră pancreatică
CT de înaltă rezoluţie
Nerezecabilă
Intervenţie
chirurgicală
Biopsie/
diagnostic tisular
Tratament
neoadjuvant
Figura 17-12. Algoritm de diagnostic al tumorilor
pancreatice. CT, tomografie computerizată. (Desen
de Matthew Campbell.)
-----
Restadializare
Nerezecabilă