LAWRENCE_EDITABIL

196 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
a intestinului subţire. Pe măsură ce bacteriile încep să descompună
conţinutul intraluminal, vărsăturile pot avea un
caracter „fecaloid". Distensia abdominală este, de asemenea,
mai evidentă în obstrucţia distală din acelaşi motiv şi poate
fi minimă în obst r ncţiile proximale. Constipaţia, în special
absenţa tranzitului intestinal atât pentru materii fecale cât
şi pentru gaze, este un semn sugestiv pentru ocluzia înaltă,
dar poate să nu fie imediată, având în vedere posibilitatea
pasajlui aerului şi al scaunului aflate deja în colon la debutul
bolii. In schimb, în 01S parţială, pasajul scaunului, a gazelor
şi a diareei poate persista, în ciuda procesului obstructiv.
Examinare
Pacienţii cu 01S se prezintă în mod obişnuit pentru durere,
adesea asociată cu greaţă şi vărsături însoţite de tulburări
hidro-electrolitice. Pacienţii se pot prezenta cu stare generală
acut alterată în fazele precoce, col icative ale bolii sau se pot
prezenta cu letargie, întrucât apar deshidratări şi tulburări
electrolitice. Tahicardia, mucoasele uscate, scăderea turgorului
pielii şi chiar hipotensiunea relativă pot fi observate în cazuri
mai avansate. Abdomenul este frecvent destins, în funcţie
de localizarea ocluziei. Cicatricile chirurgicale şi zonele cu
potenţial de herniere trebuie examinate cu atenţie. La pacienţii
obezi, zonele de modificare a reliefului local, eritemul sau
sensibilitatea în apropierea unei cicatrici chirurgicale, pot
reprezenta singurul indiciu pentru încarcerarea intestinală în
cadrul unei hernii de altfel oculte. La auscultaţie, în stadiile
iniţiale ale bolii se pot decela sunete înalte şi borborisme,
iar o diminuare a activităţii intestinale este caracteristică,
pe măsură ce distensia progresează sau apare peritonita.
Abdomenul poate fi timpanic, dacă intestinul este destins
cu aer sau apare matitatea la percuţie, dacă ansele intestinale
sunt pline cu lichid sau este prezent lichidul de ascită.
Sensibilitatea uşoară, difuză este frecventă şi adesea se va
remite după decompresie acută printr-o sondă nazogastrică,
presupunând că ischemia intestinală nu s-a instalat deja.
Durerea persistentă sau semnele peritoneale mai avansate,
precum sensibilitatea la percuţie, la decompresie şi teama
de mişcare, sugerează progresia bolii şi impun intervenţia
chirurgicală de urgenţă.
Aspecte radiologice
Cele mai importante examinări iniţiale sunt reprezentate de
radiografiile abdominale în clinostatism şi ortostatism, precum
şi de radiografia toracică în ortostatism. Aceste radiografii
pot releva alte procese care mimează tabloul clinic al 01S.
Trebuie identificată prezenţa de calculi renali sau biliari,
pneumoperitoneul (,,aer liber"), pneumatoza intestinală,
pneumobilia, aeroportia şi pneumonia. În absenţa altor
patologii preexistente, descoperirile tipice includ distensia
intestinală proxima! de punctul de ocluzie, respectiv colabarea
intestinului distal, manifestată prin absenţa vizualizării
acestuia pe radiografie (Figura 14-2). Nivelele hidroaerice
pot fi observate pe imaginile din ortostatism şi denotă alterarea
peristalticii nonnale în ansele afectate ale intestinului.
Persistenţa localizată a anomaliilor de anse intestinale pe
radiografiile seriate poate sugera obstrucţia cu ansă închisă.
Este important să avem în vedere că ansele pline cu lichid
ale intestinului obstruat se pot confunda cu alte densităţi de
ţesuturi moi pe radiografie şi pot induce în eroare clinicianul
care nu reuşeşte să identifice tabloul obstructiv „tipic". Pe
de altă parte, dacă intestinul este destins masiv cu aer, poate
Figura 14-2. Ocluzie intestinală mecanică a intestinului
subţire. A. Radiografie abdominală în decubit dorsal. Se vizualizează
central numeroase anse intestinale pline cu aer, fără a fi
decelat gaz la periferia abdomenului. Valvule conivente prezente.
B. Radiografie abdominală pe gol în 01tostatism. Se observă un
nivel hidroaeric (săgeată).
fi dificilă diferenţierea intestinului subţire de cel gros. În
astfel de situaţii, clisma cu substanţă de contrast hidrosolubilă
poate facilita excluderea unui mecanism obstructiv
la nivelul intestinului gros.
CT-ul poate fi foarte util în cazurile de incertitudine
diagnostică, având în vedere capacitatea sa de a identifica
afecţiuni precum nefrolitiaza, diverticulita, pancreatita sau
boala vasculară mezenterică. Rotirea mezenterului observată
pe CT drept „semnul vâ1tejului", este foaite sugestivă pentru
volvulus, ocluzia cu buclă închisă şi hernia internă. De asemenea,
CT-ul are capacitatea de a evidenţia anse intestinale
dilatate, pline cu lichid, care, după cum s-a menţionat anterior,
pot fi trecute cu vederea pe radiografiile simple. Mai mult,