LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 24 Chirurgie plastică: afecţiuni ale pielii şi ţesuturilor moi, ale feţei şi mâinii 441
de primă intenţie pentru leziunile problematice. Steroizii,
administraţi pe cale orală sau intralezional, pot preveni, de
asemenea, creşterea hemangiomului. Laserele cu lumină
pulsatilă sau laserele Nd:YAG pot fi utilizate pentru vasele
proliferative sau reziduale ale hemangioamelor. Excizia
chirurgicală este frecvent amânată până la vârsta şcolară
sau până când copilul începe să simtă un stres psihologic
cauzat de prezenţa hemangiomului. Excizia poate fi realizată
urgent atunci când leziunea cauzează obstrucţii vizuale, ale
căilor aeriene sau ale canalului auditiv.
Malformaţii le vasculare reprezintă cealaltă clasificare
a tumorilor pigmentare congenitale. Aceste leziuni sunt
clasificate în malformaţii capilare, limfatice, venoase şi
arteriovenoase. Sunt prezente la naştere şi cresc progresiv,
odată cu copilul, fără a se observa regresie spontană. Pentru
tratamentul acestor leziuni există o varietate de opţiuni,
incluzând laser terapie, embolizare şi excizie chirurgicală.
Tehnici de excizie
În excizia leziunilor cutanate sau subcutanate de mici dimensiuni,
scopurile sunt îndepărtarea completă a leziunii
şi favorizarea vindecării cu o cicatrice puţin vizibilă. Deşi
tehnica chirurgicală influenţează semnificativ aspectul
final al cicatricii, există şi alţi factori (ex. localizarea,
dimensiunea, orientarea leziunii; starea generală; vârsta)
care influenţează rezultatul. Incizia este fusiformă, eliptică.
Lungimea elipsei este dublul diametrului leziunii. Axul
lung al inciziei ar trebui sa fie paralel cu liniile de minimă
tensiune. Incizia ce circumscrie defectul se realizează în
ţesunil subcutanat, dar nu trebuie sa penetreze fascia sau
structurile profunde. Disecţia uşoară poate ajuta la reducerea
tensiunii din sutură. Sutura atentă în straturi ajută la
obţinerea unui rezultat foarte bun. Piesa excizată trebuie
trimisă întotdeauna la examenul histopatologic, chiar şi
atunci când pare a fi benignă.
TRAUMATISMELE FACIALE
Pacientul cu traumatism facial necesită un tratament instituit
cât mai devreme, cu închiderea plăgilor şi stabilizarea
f r acturilor, în urma unui diagnostic precis care se bazează
pe anamneză, examen obiectiv şi imagistică. Fracturile
din traumatismele faciale trebuie reduse şi stabilizate în
primele 5-7 zile de la producerea lor. Dacă starea generală
a pacientului permite şi evaluarea leziunilor traumatice
este completă, se preferă repararea precoce a acestora.
Dacă pacientul are traume asociate (ex. leziuni intracraniene,
intratoracice, de coloană cervicală sau intra-abdominale),
tratamentul acestora devine o prioritate în faţa reparării
fracnll'ilor faciale. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical
al unei f r acturi faciale poate fi combinat cu proceduri
chirurgicale de neurochirurgie, ortopedie sau altele, fără o
creştere a morbidităţii. Această abordare permite repararea
precoce sau imediată a leziunilor faciale, diminuând efectele
retracţiei ţesuturilor moi, ale potenţialelor infecţii sau ale
cicatrizării vicioase. Reintervenţiile în cazul leziunilor faciale
pot fi necesare, dar trebuie temporizate până în momennil
în care cicatricile sunt maturate şi f r acturile consolidate
(6-12 luni). Uneori, utilizarea grefelor tegumentare şi a
lambourilor este necesară pentru acoperirea unor defecte
mari de ţesunll'i moi.
Abordarea terapeutică în regim de urgenţă
Abordarea terapeutică iniţială a pacientului cu traumatism
facial se axează pe eliberarea căilor respiratorii, imobilizarea
coloanei cervicale şi controlul hemoragiei. CoqJii străini şi
sângele se extrag de la nivelul căilor aeriene fie manual, fie
prin aspiraţie. Când sunt afectate doar ţesuntrile moi de la
nivelul feţei, traheostomia este rareori indicată. În acelaşi
timp, în cazul f r acturilor faciale, al hemoragiilor sau al
potenţialelor leziuni ale coloanei ce1vicale, cricotiroidotomia
sau traheostomia precoce pot fi necesare. După ce
căile aeriene sunt libere şi ventilaţia este asigurată, trebuie
controlată hemoragia. De regulă, presiunea aplicată direct
este suficientă. Pansamentele înfăşurate în jurul feţei asigură
rareori un control prelungit al sângerării. Vasele sanguine
lezate nu ar trebui pensate până când leziunea nu este bine
vizualizată, deoarece pensarea „în orb" poate traumatiza
strucniri importante (ex. nervul facial).
După evaluarea gravităţii leziunii, plaga este atent
toaletată. Toţi corpii străini trebuie îndepă1taţi cu grijă. De
asemenea, plaga se palpează sau se explorează cu blândeţe
pentru a detecta leziuni subiacente ale structurilor osoase.
Examinarea manuală este cel mai sensibil mod de detectare
a fracnll'ilor faciale. După îngrijirea iniţială a plăgii şi realizarea
hemostazei, pot fi tratate structurile tisulare subiacente.
Defectele de ţesuturi moi
Imediat ce starea pacienn1lui permite, sunt tratate leziunile
ţesuturilor moi. În mod ideal, tratamentul se instituie în
primele câteva ore de la producerea traumatismului. Dacă
starea generală a pacientului este precară, închiderea primară
a plăgii poate fi amânată. Datorită vascularizaţiei excelente a
feţei, plăgile pot fi închise, dacă este necesar, la maximum 24
de ore după traumatism. Repararea ţesuturilor moi necesită
o toaletare blândă, debridare minimă şi refacerea n1turor
componentelor tisulare disponibile. Majoritatea leziunilor
nu cauzează pierderi tisulare sau cel mult dete1111ină pierderi
tisulare minime. Iluzia existenţei unor defecte tegumentare
este rezultatul proprietăţilor elastice ale tegumentului şi ale
retracţiei acestuia. Deşi ţesuntl neviabil ar trebui îndepă1tat
în totalitate, zonele tegumentare cu aspect îndoielnic se
manipulează cu delicateţe.
Repararea precoce şi cu minuozitate a leziunilor de ţesuturi
moi oferă cele mai bune rezultate. Anestezicele locale care conţin
epinef r ină sunt utilizate pentru a pe1111ite toaletarea şi hemostaza
adecvată a plăgilor. După ce plaga este spălată şi debridarea
este efectuată, aceasta poate fi închisă. Există posibilitatea
leză1ii unor structmi mai profunde (ex. nervul facial, aparatul
lacrimal, ducn1l parotidian) (Figura 24-18). Deşi este posibilă o
evaluare rapidă a fi.mcei ne1vului facial la pacienn1I conştient
şi cooperant, aceasta poate 'fi extrem de dificilă la un pacient
politraumatizat sau comatos. În mod ideal, leziunile ne1vului
facial trebuie identificate la examinarea fizică iniţială, pentru
a putea fi planificată repararea acesn1ia. Leziunile de conduct
parotidian sunt suspectate atunci când există o plagă la nivelul
obrazului ce intersectează linia ce uneşte h·agusul cu baza nasului.
Leziunile din vecinătatea pleoapelor se evaluează cu
atenţie pentru o repa1?re precisă şi pentru a se evita lezarea
aparatului lacrimal. In regiunile sprâncenelor, pleoapelor,
nasului, urechilor şi buzelor, debridarea trebuie să fie cât mai
conse1vatoare. Deoarece aceste zone sunt extrem de dificil de
reconstruit, cea mai bună soluţie este de a se repara ariile ce