LAWRENCE_EDITABIL

382 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
cauza proximităţii structurilor vitale, precum structurile nervoase
sau arteriale majore, se indică radioterapia adjuvantă
sau neoadjuvantă (în plus faţă de, dar înainte chirurgie) sau
chimioradioterapia. Această strategie îmbunătăţeşte nu
numai rata de salvare a membrelor (mai puţine amputaţii),
ci şi controlul local. Administrarea RT neoadjuvante pentru
tumorile retroperitoneale poate fi problematică, având în
vedere toleranţa tisulară limitată a anumitor organe (ex.
ficat, 2.000 rads). Când marginile de rezecţie sunt pozitive
sau foarte apropiate (<2 mm), rata de recurenţă locală se
apropie de 100%. Deşi chimioterapia adjuvantă sistemică
este frecvent utilizat la copiii cu STM, utilizarea acesteia
la adulţi este individualizată, punând în balanţă beneficiul
potenţial şi toxicităţile anticipate.
STM superficiale
Figura 22-14A arată un exemplu de femeie tânără cu
neurofibromatoză de tip 1 la care un singur neurofibrom
a degenerat într-un TMTNP (neurofibrosarcom). Figura
22-14B prezintă neovascularizaţia pielii deasupra tumorii,
A
B
Figura 22-17. Sarcom pelvin. A. Examinare IRM preoperatorie:
(i) vezica urinară; (ii) rect; (iii) sacru; (iv) tumora; (v) corpul cavernos.
B. Examinare IRM postoperatorie după exenteraţie pelvină.
De observat cum ansele intestinale (sâgeară) umplu pelvisul unde
iniţial se găseau tumora, vezica urinară şi recn1l.
precum şi pete cafe-au-lait vizibile pe peretele abdominal
anterior. S-a efectuat o rezecţie locală largă, incluzând margini
de 2 cm de piele, ţesut subcutanat şi fascia profundă.
Pentru a închide defectul rezultat a fost necesar un lambou
rotat şi o grefă de piele. Leziunea a fost de grad scăzut şi
nu a necesitat chimioterapie sau radioterapie adjuvantă.
STM profunde
Figura 22-15 arată un sarcom la un bărbat de 56 de ani cu
un istoric de dezvoltare al unei mase rapid expansive în
decursul a 3 luni, care implică coapsa în compattimentul
adductorilor. Pielea supraiacentă leziunii a fost caldă la atiI1-
gere. S-a administrat radioterapie neoadjuvantă cu fascicul
extern (6.500 rads pe parcursul a 6 săptămâni) pentru a opri
creşterea rapidă şi pentru a ajuta la obţinerea marginilor chirurgicale
negative. Operaţia a fost efectuată la 6 săptămâni
după finalizarea radioterapiei. Nu a fost posibilă o rezecţie
largă din cauza proximităţii pachetelor neurovasculare. În
consecinţă, s-a efectuat o rezecţie „marginală" (margiI1i
apropiate sau suboptimale) pentru a salva membrul pacientului.
Ca urmare a naturii agresive şi de grad înalt a acestei
leziuni, postoperator, acest pacient a primit şase cicluri de
chimioterapie combinată pe bază de adriamicină.
Sarcomul retroperitoneal
Figura 22-16 evidenţiază un liposarcom retroperitoneal
mare şi heterogen, care a împins rinichiul drept din spaţiul
retroperitoneal. Două componente ale tumorii sunt vizibile:
zona laterală mai închisă, sugestivă pentru grăsime simplă
şi o componentă centrală, mai solidă, care comprimă aorta.
STM retroperitoneale sunt de obicei asimptomatice până
când ajung la o dimensiune mare şi comprimă sau invadează
structurile înconjurătoare. Diagnosticul diferenţial include
limfomul şi metastazele din tumori cu celule genninative.
A fost necesară o incizie toracoabdominală pentru a exciza
complet această tumoră. Rezecţia în bloc a necesitat extirparea
tumorii, a rinichiului drept, a glandei suprarenale drepte şi
a colonului drept. Excizia chirurgicală completă cu margini
negative (RO) este, în majoritatea cazurilor, unicul tratament
curativ. Din păcate, capacitatea de a obţine o margine largă
de rezecţie în peritoneu sau retroperitoneu este aproape imposibilă,
din cauza structurilor vitale adiacente, iar recurenţele
locale sunt frecvente. Radioterapia neoadjuvantă poate fi
recomandată pentru tumorile mari, cu grad înalt sau iniţial
nerezecabile. Se poate indica şi radioterapia intraoperatorie,
dacă se anticipează margini de rezecţie apropiate de tumoră.
Radioterapia adjuvantă se poate indica, deşi nu de rutină,
pentru tumorile cu histologie de grad intermediar/de grad
înalt, sau margmi de rezecţie pozitive, în limitele toleranţei
structurilor înconjurătoare. Chimioterapia adjuvantă nu este,
în general, administrată în afara studiilor clinice.
Figura 22-17 A arată o scanare IRM a unui sarcom pelvin
mare. Se observă contactul direct al acestei tumori de 12 cm
cu rectul, prostata, uretra şi vezica urinară şi, în consecinţă,
a fost necesară o exenteraţie pelvină totală anterioară şi posterioară
(îndepă1tarea tumorii, rectului şi a vezicii urinare, cu
colostomie permanentă şi derivaţie urinară internă pe ansă
ileală). Figura 22-17B ilustrează scanarea IRM postrezecţie,
care arată anse de intestin subţire ce umplu spaţiul lăsat prin
excizia organelor pelviI1e şi a tumorii.