LAWRENCE_EDITABIL

704 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Alţi autori recomandă plasarea empirică a unui DVP, cu
toate că această metodă are o rată crescută de complicaţii.
Prin utilizarea noilor drenaje cu valve programabile, valve
care se pot închide în momentul implantării şi se pot deschide
progresiv, se reduce riscul de drenaj excesiv, cu formarea de
higrome sau hematoame subdurale. Acest lucru este încă la
stadiu de dovezi empirice. Oricum, noua tehnologie nu va
elimina sau scădea riscul micilor hemoragii intracerebrale sau
intraventriculare din momentul implantării, riscul infecţiei
şuntului, al infecţiei LCR sau riscul complicaţiilor intestinale.
PATOLOGIA VERTEBRO-MEDULARĂ
Anatomie şi fiziologie
Coloana vertebrală se dezvoltă segmentar, din fiecare
somită, în cursul vieţii intrauterine. Aceasta este alcătuită
din următoarele segmente: 7 cervicale, 12 toracice (fiecare
asociată cu o pereche de coaste), 5 lombare, şi 5 sacrate
fuzionate sub forma osului sacrat. Coloana este compusă
dintr-o componentă anterioară, care realizează un ataşament
structural pentru scheletul axial şi musculatură, precum şi
suportul pentru mersul biped. Componenta posterioară are
rol de protecţie pentru ţesutul nervos; aceasta este fonnată
din canalul spinal, creat din inele osoase ce se extind posterior
din fiecare corp ve1tebral (câte un pedicul şi o lamă de
fiecare parte), fiind aşezate unul deasupra celuilalt (Figura
30-14). Între aceste inele osoase, de fiecare parte există un
orificiu neural prin care iese rădăcina nervoasă corespunzătoare
fiecărui segment. Fiecare segment ve1tebral poate
fi considerat un trepied cu trei mticulaţii. Anterior, discul
interve1tebral are atât rol de articulaţie, cât şi de am01tizor.
Posterior, faţetele articulare conectează bilateral pediculii
şi lamele supra- şi subiacente. Cea mai mare paite a rotaţiei
cervicale are loc între CI şi C2, precum şi între occiput şi
CI. Cea mai mare pmte a flexiei şi extensiei cervicale are
loc între C2 şi îl . La nivel toraco-lombar, cea mai mare
pmte a flexiei se realizează la nivelul T l 2-L2, în timp ce cea
mai mare pa1te a extensiei la nivel lombar se realizează la
nivelul L4-S 1. Segmentele cervical şi lombar au o curbură
lordotică fiziologică, pe când segmentul toracal prezintă o
cifoză uşoară.
Din punct de vedere al stabilităţii biomecanice, în plan
sagital, coloana ve1tebrală prezintă trei coloane. Coloana
anterioară este compusă din ligamentul longitudinal anterior
şi cele două treimi anterioare ale corpului ve1tebral şi ale
discului intreve1tebral. Coloana mijlocie este fonnată din
treimea posterioară a corpului ve1tebral şi a discului intrevertebral,
precum şi din ligamentul longitudinal posterior.
Coloana posterioară este fonnată din cele două perechi de
fatete a1ticulare şi din ligamentul interspinos (inserat între
apofizele spinoase la fiecare nivel). În general, se consideră
că o leziune traumatică spinală este instabilă dacă afectează
două din cele trei coloane.
Măduva spinării continuă inferior până la nivelul vertebrelor
Ll-L2, unde se tennină printr-un filum fibros care o
ataşează de sacru (filum terminale). De la nivelul L2 până
la S5, rădăcinile spinale inferioare coboară în interiorul
sacului durai până la nivelul foramenului corespunzător,
formând coada de cal ( ca uda equina). La nou-născut, măduva
spinării se întinde de la nivelul foramen magnum până la
nivel lombar inferior. Pe măsură ce copilul creşte, rata de
creştere a canalului spinal o depăşeşte pe cea a măduvei,
ceea ce duce la o ascensiune relativă a acesteia în canalul
spinal. La adult, conul medular ajunge la nivel Ll-L2. Dacă
măduva este ataşată precoce în timpul dezvoltării, apare
tensionarea substanţei nervoase, iar pe măsura creşterii
copilului pot apărea deficite neurologice.
Spre deosebire de creier, măduva are substanţa albă cu
tracturi spinale la exterior şi substanţa cenuşie în centru.
Fiecare segment medular este bilateral, simetric şi inervează
un segment specific (dermatom, sclerotom, miotom). Căile
senzitive ascendente (vibratorie şi miomtrokinetică) sunt
situate posterior în coloanele dorsale. Tracturile piramidale
sunt situate lateral, iar cele spinotalamice (durere şi sensibilitatea
termică) antero-lateral, de fiecare pa1te. Fiecare
segment transmite informaţiile senzitive recepţionate prin
rădăcina dorsală către creier prin căile lemniscale şi prin
sistemul reticulat ascendent. În acelaşi mod, răspunsul motor
eferent prin rădăcinile motorii ventrale este sub control
voluntar, prin impulsurile descendente de la nivel superior
către neuronii motori din fiecare segment spinal. Atât nivelul,
cât şi direcţia oricărei leziuni compresive medulare
pot fi constatate prin afectarea relativă a acestor trei tracturi,
precum şi a dermatomului sau miotomului (identificat prin
examinare clinică).
În cazul patologiei degenerative (hernie de disc/degenerare
discală, a1tropatia faţetelor articulare), simptomatologia este
determinată de stenoza de canal spinal, de stenoza foraminală
sau de ambele. La nivel cervical şi toracic, stenoza
spinală duce la compresiune medulară cronică parţială
(mielopatie). La nivel lombar, stenoza spinală produce o
compresiune la nivelul cozii de cal, exprimată clinic prin
„claudicaţie neurogenă". Această entitate, reprezentată de
lombalgie, radiculopatie la nivelul membrelor inferioare şi
alte simptome la nivelul rădăcinilor cozii de cal, se manifestă
în momentul mobilizării şi se ameliorează prin repaus şi flexie
lombară, manevră prin care diametrul sagital al canalului
spinal creşte. Stenoza foraminală, produsă fie de herniere
discală anterioară, osteofit anterior al corpului vertebral,
osteofit posterior la nivelul faţetelor a1ticulare, cât şi de o
combinaţie dintre acestea, se manifestă prin durere, tulburări
de sensibilitate şi ale reflexelor, deficit motor, determinate
de comprimarea radiculară (radiculopatie).
Aportul sanguin al coloanei ve1tebrale provine din artere
segmentare ce însoţesc rădăcinile spinale prin orificiile
interve1tebrale. Un ram a1terial osos pătrunde la nivelul
pediculului şi dă ramuri ventrale ce vascularizează cele
trei pătrimi posterioare ale corpului ve1tebral, cât şi dorsal
către lamă, irigând apofizele transverse şi spinoasă. Acest
model de vascularizaţie explică de ce metastazele spinale,
care ajung la acest nivel ca emboli mteriali, au tendinţa să
se localizeze iniţial la nivelul pediculului. Invazia corpului
ve1tebral sau a lamei reprezintă, în general, o extensie
secundară. Vascularizaţia măduvei spinării trece prin sacul
durai de-a lungul rădăcinilor nervoase pentru a forma unica
a1teră spinală anterioară (situată anterior pe linia mediană,
vascularizând cele două treimi anterioare ale măduvei),
precum şi mterele spinale posterioare, de calibru mai mic,
care împreună vascularizează restul posterior al măduvei
(situate la nivelul coloanelor medulare dorsale). Arterele
spinale segmentare nu sunt simetrice la fiecare nivel. În
general, câteva a1tere radiculare dominante realizează