LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 24 Chirurgie plastică: afecţiuni ale pielii şi ţesuturilor moi, ale feţei şi mâinii 435
Grefă de piele liberă despicată
Rată de succes mai mare
(mai sigure)
Contracţie de grad I
redusă
Contracţie de grad II
crescută
Zona donatoare se vindecă
prin reepitelizare
Poate fi utilizată în
majoritatea plăgilor
Grefă de piele toată grosimea
Rată de succes mai scăzută
Contracţie de grad 1
crescută
Contracţie de grad II
redusă
Zona donatoare
trebuie suturală
Utilizată în situaţii
specializate
Figura 24-9. Comparaţie între grefele de piele libere despicate şi cele
toată grosimea. (Din Lawrence PF. Essentials ofSurgical Specialties.
Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
CLmoscută drept inosculaţie / anastomoza / inoculare. Patul
receptor este pregătit prin minimizarea concentraţiei bacteriene
şi prin îndepărtarea ţesutului slab vascularizat. Plăgile pot
necesita debridare în momentul grefăiii sau chiar cu câteva
zile înainte. Trebuie să se asi gu r e o vascula1izaţie adecvată, în
special la nivelul extremităţilor afectate. Examenul fizic este, de
regulă, suficient, însă în unle situaţii pot fi necesare examinarea
Doppler sau a1teriografia. ln cazul în care fluxul sangvin local
este insuficient, efectuarea unui bypass vascular sau a altor
proceduri poate fi necesară. Un pat receptor bine vascularizat,
dacă este necontaminat, prezintă semne de proliferare capilară
locală. Mugurii de neofo1maţie capilară împreună cu ţesutul
conjunctiv (ţesut de granulaţie) au în mod obişnuit culoarea roşie
şi sângerează cu uşurinţă la atingere. În majoritatea cazurilor,
ţesutul de granulaţie reprezintă o zonă receptoare bună pentn.1
g r efare, dar din cauza faptului că reprezintă o plagă cronică
deschisă, poate fi colonizat bacte1ian.
Grefa trebuie imobilizată la nivelul patului receptor pentru
a se evita ca acţiunea f01ţelor de forfecare să inte1fereze cu dezvoltarea
neo-capilară. Lipsa de contact a grefei cu patul receptor
afectează atât difuziunea nutrienţilor, cât şi_ fo1marea noului
ţesut vascular, dete1mi.nând eşecul grefă1ii. lntrncât aplicarea
grefelor de piele necesită un pat subiacent bine vascularizat,
aderarea acestora se realizează cu dificultate la nivelul stt1lcturilor
relativ avasculare (ex. os, tendon, regiuni intens iradiate, plăgi
infectate). Cu toate acestea, grefele de piele pot adera bine la
nivelul periostului, peritenonului şi pericondrnlui.
Eşecul aderării grefelor este cauzat de blocajul mecanic
al difuziunii (ex. hematom sau serom sub g r efă), dislocarea
grefei de la nivelul patului receptor din cauza foiţelor de
forfecare, sau de prop1ietăţile inadecvate ale patului receptor
( contaminat sau cu vascularizaţie deficitară). Factorii sistemici
(ex.malnutriţie, sepsis, medicamente) joacă un rol important în
succesul aderării grefelor de piele. Steroizii sistemici, agenţii
antineoplazici şi vasoconstrictori (nicotina) pot afecta negativ
supravieţuirea grefei de piele şi vindecarea plăgilor, în general.
Lambouri
Ţesuturile care sunt transferate dintr-o zonă în alta şi care au
vascularizaţie intactă sunt cunoscute sub numele de „lambouri".
Acestea sunt utilizate, de obicei, pentrn acope1irea
unui defect tisular restant în urma unui traumatism sau unei
excizii chirnrgicale. Lambourile asigură o acoperi.re tegumentară
temporară sau permanentă în zone critice unde sunt
necesare ţesuturi moi pentru acoperirea structurilor profunde
(ex.tendoane, aiticulaţii). De asemenea, poate realiza o bună
acoperire a proeminenţelor osoase ( ex. reconstrncţia defectelor
postescarotomie). Lambourile aduc un ap01t sangvi.n mai bun
în zone relativ slab vascularizate şi sunt folosite ocazional
pentrn a îmbunătăti sensibilitatea într-o zonă prin intennediul
structurilor ne 0 rvoase din componenţa lor. În plus, sunt
folosite pentm a transfera în procesul reconstrnctiv ţesuturi
specializate (ex. os, caitilaj). Lambourile pot fi alcătuite din
piele, ţesut subcutanat, muşchi, os, caitilaj, nerv şi ţesuturi
specializate, precum jejunul, amentul sau fascia. Lambou1ile
de piele sunt clasificate în funcţie de anatomia vasculară ca
fiind bazate pe circulaţie aleatorie sau axială, iar în fi.mcţie de
localizarea anatomică pot fi locale, regionale sau la distanţă.
Lamboul bazat pe circulaţie aleatorie este o zonă de
piele şi ţesut subcutanat care nu are o distribuţie vasculară
clar definită (Figura 24-10). Pentru viabilitate, lamboul
depinde mai ales de plexurile vasculare aleatorii dennal
şi subde1mal. Acest lambou are un rap01t limitat între lungime
şi lăţime pentru a se asigura includerea unui număr
suficient de vase de sânge care vor fumiza nutriţie pe toată
lungimea sa. Lambourile bazate pe circulaţie aleatorie pot fi
realizate în orice teritoriu, ţinând cont de reţeaua vasculară
nom1ală a pielii.
Z-plastia este o tehnică specifică a lambourilor bazate
pe circulaţie aleato1ie. Ea implică ridicarea a două lambouri
aleatorii în fom1ă de Z. Lambourile sunt interpolate şi apoi
interdigitate între ele (Figura 24-11 ). Această tehnică are două
efecte favorabile. În primul rând, cicatricea este alungită în
detrimentul lăţimii. În al doilea rând, direcţia cicatricii este
reorientată. Z-plastiile sunt adesea utilizate atunci când s-au
fo1mat contracturi cicatriciale. Valoarea unghiului Z-ului va
influenţa alungirea cicatricială. Unghiurile frecvent utilizate
sunt de 60 şi de 120 de grade.
Lambourile cu model axial sau aiterializate diferă de cele
cu circulaţie aleatorie, deoarece se bazează pe o vascularizaţie
specifică (Figura 24-12). Vascularizaţia trebuie bine stabilită,
iar conturnl lamboului trebuie desenat pentm a maximiza
apmtul vascular. Pediculul vascular trebuie să aibă o aiteră
directă şi vene omonime. Lambourile cutanate cu model
axial din di.fetite zone anatomice depind de artere cutanate
cunoscute. Datorită acestui apo1t vascular cunoscut, un raport
lungime-lăţime mai mare (până la 5: 1 sau 6: 1) este, de obicei,
posibil, spre deosebire de lambourile aleatorii. Unele lambouri
axiale pot fi utilizate şi ca lambouri libere (a se vedea mai.jos).
Expandarea tisulară este o tehnică relativ nouă cai·e se
bazează pe capacitatea pielii de a se relaxa şi de a se expanda
ca rezultat al tensiunii aplicate. Atunci când ţesutul local adiacent
cicatricii este cea mai bLmă opţiune pentm reconstmcţie
(ex. defecte ale scalpului), se foloseşte procesul de expandare
tisulară în două etape. O proteză expandabilă este plasată sub
piele sau sub alt ţesut ce trebuie extins. După vindecarea iniţială,
expanderul este destins prin injectare cu ser fizioloJPC, de obicei
săptămânal, printr-o supapă sau pmt de injecţie. 1n momentul
în care expandarea tisulară este completă, expandeml este
îndepăttat în a doua operaţie. Ţesutul expandat este utilizat ca
un lainbou local pent1.11 a reconstmi defectul (Figura 24-13).
Lambourile compozite
Lambourile compozite oferă o telmică alternativă pentru
reconstrucţie. În această tehnică, sunt transferate multiple
tipuri de ţesuturi, precum piele, fascie şi os pentru a asigura
acoperirea defectelor critice cu material similar celui pierdut.