LAWRENCE_EDITABIL

688 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Hematoame subdurale
Hematoamele subdurale pot fi acute, subacute sau cronice.
Hematoamele subdurale acute pot fi spontane sau de cauză
traumatică. Hematoamele subdurale apar între arahnoidă şi
dura mater (Figura 30-5). Pe imaginea CT acestea apar ca
zone de hiperdensitate ( de culoare albă), din cauza prezenţei
de sânge proaspăt şi par să urmeze curba suprafeţei emisferice,
aspect asemănător cojii de pepene roşu. Hematoamele
subdurale spontane se produc prin rnperea venelor „în punte"
parasagitale, cauzată de fo11ele de forfecare asociate chiar
şi cu un TCC minor sau cu fo11e de accelerare-decelerare.
Hematoamele subdurale sunt mai frecvente la vârstnici care
prezintă un spaţiu mărit între craniu şi dură din cauza atrofiei
cerebrale. De asemenea, acestea sunt mai frecvente la pacienţii
care primesc tratament anticoagulant ( ex. warfarină, aspirină,
dipiridamol, clopidogrel bisulfat). Hematoamele subdurale
posttraumatice sunt de obicei asociate cu o leziune subiacentă
la nivel cortical (ex. dilacerări şi contuzii cerebrale).
Drept urmare, ele pot avea fie origine venoasă, fie arterială
sau mixtă. Ele au un prognostic mult mai rezervat în comparaţie
cu cele spontane. Nu toate hematoamele subdurale
necesită evacuare. Dacă au un volum mic (ex. <30 mL) şi
pacientul are un status clinic şi neurologic bun, acestea pot
beneficia de tratament conservator ce constă în supraveghere
neurologică periodică şi examinare CT seriată. Majoritatea
hematoamelor subdurale se resorb spontan.
Între 7 şi 14 zile, hematiile de la nivelul cheagului încep să
se lizeze, astfel hematomul va apărea ca o masă cu densitate
mixtă sau chiar izodens, în comparaţie cu parenchimul cerebral.
Acesta reprezintă stadiul subacut, în care vizualizarea
este dificilă pe imaginea CT. Prezenţa hematomului poate fi
evidenţiată prin alegerea cu grijă a ferestrei imagistice şi poate
fi dedusă din ştergerea giraţiilor unilateral sau din efectul
de masă pe ventriculul lateral ipsilateral. Dacă hematomul
nu se resoarbe în 4-6 săptămâni de la fonnare, acesta va
fi delimitat de parenchimul cerebral printr-o membrană cu
neovascularizaţie fragilă, care poate resângera cu uşurinţă
în cazul unor traumatisme minore. Cheagul în sine este lizat
complet şi de consistenţă lichidă (fie cu aspect de lichid de
culoarea paiului, fie de consistenţă semisolidă, în funcţie de
timpul trecut de la formarea sa) şi poate fi evacuat eficient
prin una sau doua găuri de trepan.
Hematoame epidurale
Hematoamele epidurale sunt de natură acută. Ele apar între
craniu şi dura mater (Figura 30-6) şi sunt, de obicei, asociate
cu fracturi de craniu adiacente. Pe examinarea CT, acestea
tind să apară în fo1111ă biconvexă (lenticulară), deoarece
se pot extinde numai până la următornl punct de ataşare a
durei mater la bolta craniană (în general o linie de sutură,
ex. sutura coronală sau scuamosă). La adulţi, fracturile de
scuamă temporală sunt îngrijorătoare, deoarece pot fi asociate
cu hematoame epidurale cauzate de afectarea AMM.
Având în vedere dimensiunea arterei implicate şi presiunea
directă exercitată de către cheag din lateral asupra lobului
temporal supratentorial, hematoamele au risc mare de creştere
fom1e rapidă cu accentuarea efectului compresiv (chiar şi
într-un timp secundar, la un pacient care iniţial nu prezintă
modificări) şi de sindrom de herniere precoce. Fracturi cu
alte localizări şi fracturi ale calvariei la copii duc cel mai
frecvent la hematoame epidurale de origine venoasă. Nu
toate hematoamele epidurale necesită evacuare chirurgicală.
Dacă ele sunt mici (<30 mL în volum), pacientul nu are
simptomatologie clinică accentuată. Dacă localizarea şi
fractura craniului nu sugerează o afectare AMM, ele pot
fi tratate conservator prin mmărire cu examen neurologic
atent şi examinări CT seriate. Majoritatea se vor resorbi în
mod natural. Având în vedere faptul că dura rămâne intactă
ca strat protector şi cheagul nu afectează în mod direct
creierul, hematoamele epidurale au un prognostic mult mai
bun decât hematoamele subdurale de aceleaşi dimensiuni
şi cu aceeaşi localizare.
Contuziile şi hematoamele intra parenchimatoase
Contuziile cerebrale reprezintă literalmente „vânătăi" ale
creierului. În urma forţelor de accelerare-decelerare, acestea
tind să apară la nivelul suprafeţei inferioare a creierului (lobul
f r ontal şi lobii temporali în regiunea inferioară) din cauza
abraziunii creierului de neregularităţile planşeului osos ale
fosei craniene anterioare şi mijlocii. Forţele de acceleraredecelerare
rapidă duc la mişcări de translaţie ale creierului
în interiorul cavitatăţii craniene pline de LCR. De asemenea,
fo11ele tind să acţioneze asupra polilor creierului (polul
f r ontal, polul temporal şi polul occipital). În cazul loviturilor
directe la cap, aceste leziuni pot să apăra imediat sub punctul
de impact (leziune directă) că rezultat al f r acturii de craniu
Tentoriul
Artera
cerebrală
posterioară
Trunchiul
cerebral
Nervul cranian III
Figura 30-6. A. Hematom extracerebral cu compresiune cerebrală locală. B. Hernie transtentorială precoce. C. Stadiu tardiv al
hernierii. (Din Lawrence PF. Essentials of Surgica/ Specialties. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)