LAWRENCE_EDITABIL

260 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
RAMURILE ARTERIALE IMPORTANTE ALE TRUNCHIULUI CELIAC
VARIAŢII ALE ARTEREI HEPATICE
Exlstiv1,rialil•n.atOl'I\IC1tartffl.lle lmpon,nt 2S16din
populaţil!' p,ulnt.11 o art,ri htpild drHpta $aU
sting.li tottl,I wu rKurtnl.1 (parţli). Oa11f1.li
htpit.kidrNi lotolli/rN:urtnt.l lll •r• Originr• in
&Jttfa mezenterici wptfloorl (A. C. D). Oarttfl
tic.I stingi 101,Wr«urtnli ltl •re o,ţgfnH îo
Arlt<•ostd 6.. Arttu,gutrkldrHpi..i 11. "°'11 1,rteu,g.AstricistingA(D,f}.Atteretlcedr,,p1i
Figura 17-S. Trunchiul celiac şi variaţiile sale.
AGD, artera gastroduodenală. (Desen de Matthew
Campbell.)
Arttr1hepa1iddrHpi..i 7. ArtttlSUl)4'1i 12. TI( ţlstlng.lmlţlauoriginudirKtlntn.inchiulci.K
l. Art,,.hepatîd;, 8. Atttu•<;1„1t,oduodt<Wl 13. Arteu,i wudup,1oarte1.IM,»tlclcomun.1scuftl(B,Q.A.GD
•· Artt-<•tkistlngi 9. A.rt«•he-p.li<1< 1•. Al\tf1rnc1en11tridsu,i po.at,avHOriglne,lnuttralwp.atic.ldrupt.1.
S. Atte••ticjpn:,prit 10. Arttf•g»tnds
Colateralele trunchiului celiac şi ale
arterei mezenterice superioare
Cu toate că un număr mare de pacienţi dezvoltă o stenoză
semnificativă a trunchiului celiac, majoritatea acestora
nu prezintă simptome de ischemie mezenterică cronică,
datorită unei vaste şi bogate reţele de vase colaterale, care
fac legătura între trunchiul celiac şi artera mezenterică
superioară. Cele mai frecvente reţele de colaterale asociate
trunchiului celiac şi arterei mezenterice superioare, care
înconjoară pancreasul şi duodenul, sunt reprezentate în
Figura 17-6 şi implică vasele pancreaticoduodenale. Artera
pancreatică dorsală poate avea origini diferite şi are rolul
de a interconecta trunchiul celiac şi artera mezenterică
superioară în mai multe locuri. Nu doar trunchiul celiac
comunică cu artera mezenterică superioară prin intennediul
colateralelor, acestea existând şi între arterele mezenterice
superioară şi inferioară.
Drenajul venos
Drenajul venos al pancreasului, duodenului şi splinei
corespunde vascularizaţiei arteriale (vezi Figura 17-6).
Drenajul venos al corpului şi cozii pancreatice se face prin
intermediul ramurilor tributare venei splenice şi venelor
pancreatice inferioare. Vena mezenterică inferioară se
poate alătura sistemului portal la orice nivel de-a lungul
venei splenice, inclusiv la nivelul joncţiunii dintre vena
splenică şi vena mezenterică superioară. Este imp01iant de
reţinut că întreg sângele de la nivelul intestinului subţire şi
gros drenează în sistemul port, iar lezarea acestei structuri
venoase poate duce la apariţia infarctului intestinal.
Inervaţia
Pancreasul primeşte atât inervaţie simpatică (marele nerv
splanhnic), cât şi parasimpatică (nervul vag), cu importanţă
în funcţiile endocrine ale glandei. Semnalele senzoriale indicatoare
ale durerii pancreatice sunt transmise prin fibrele
nervoase senzoriale autonome aferente. Durerea pancreatică
poate fi consecinţa infiltrării neoplazice, a proceselor
inflamatorii sau a obstrucţiei ductale. Două teorii majore
explică durerea cu care se confruntă pacienţii cu pancreatită,
incluzând presiunea intraductală sau intraparenchimatoasă
crescută şi teoria neurogenă, în care substanţele nocive sau
celulele activate imunologic irită celulele nervoase expuse,
detem1inând apariţia durerilor atroce. Tratamentul durerii
severe la pacienţii cu pancreatită cronică poate implica
blocarea nervilor aferenţi, prin neuroliza plexului celiac,
utilizând alcool sau alte substanţe neurolitice. Neuroliza
poate fi efectuată percutan prin ghidaj CT, intraoperator sau
endoscopic cu ajutorul ultrasunetelor.
FIZIOLOGIE
Funcţia exocrină
Pancreasul joacă un rol important în digestie şi secretă
zilnic 500-800 mL de fluid alcalin izoton, ce conţine
electroliţi şi enzime digestive. Concentraţiile sodiului şi
potasiului sunt egale cu cele din plasmă. Concentraţia de
clor variază invers proporţional cu secreţia de bicarbonat,
care este foarte importantă în digestie. Când conţinutul de
acid gastric (pH <3) pătrunde în duoden, are loc eliberarea
de către mucoasa duodenală a secretinei, care stimulează
pancreasul să secrete cantităţi crescute de lichid bogat în
bicarbonat (pH >8).
Colecistokinina (CCK) stimulează, de asemenea, slab,
producţia de bicarbonat. Peptidele intraluminale, aminoacizii
şi acizii graşi liberi stimulează eliberarea CCK duodenale,
care stimulează contracţia veziculei biliare. Astfel, bila
pătrunde în duoden şi se amestecă cu sucul pancreatic
şi chimul gastric, pentru a facilita digestia şi absorbţia.
Pancreasul secretă, de asemenea, 3 tipuri de enzime
digestive, incluzând amilazele, lipazele şi proteazele. Secreţia
acestora este stimulată de factorii hormonali şi neurali
precum CCK, acetilcolina, polipeptidul intestinal vasoactiv
(VIP) şi secretina. Aproximativ 20 de enzime digestive sunt
secretate ca precursori inactivi (ex.tripsina şi chimotripsina
sunt secretate ca tripsinogen şi chimotripsinogen), activaţi
la contactul cu conţinutul intestinal. Amilaza reprezintă
singura enzimă secretată în fonna sa activă, însă aceasta
funcţionează optim la un pH de 7. Există numeroase teste
care explorează funcţia exocrină a pancreasului.