LAWRENCE_EDITABIL

350 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 21-4. Rejetul: patologie generală
Tipul de rejet Timp Histopatologie
Tratament
Hiperacut
Imediat, până
la ore
Organ tumefiat, edemaţiat
Tromboză vasculară mediată de anticorpi şi necroză
Infiltratele polimorfonucleare
De obicei, este prevenită prin
testarea compabilităţii de grup
sanguin
Accelerat 2-5 zile Organ tumefiat, edemaţiat
Necroza arterială
Infiltrat limfocitar
Fără tratament eficient
Acut
7-1 O zile; poate
recidiva în anii
următori
Infiltrarea celulelor mononucleare în spaţiile
vasculare şi interstiţiale
Imunosupresie crescută
sau schimbarea schemei de
imunosupresie
Cronic Ani Vasculopatie obliterativă
Deteriorare implacabilă
Scleroza glomerulară, atrofia tubulară şi fibroză
interstiţială (rinichi)
Fibroza miocardică şi obliterare coronariană
Fibroza miocardică şi obliterare coronariană (inimă)
Pierderea progresivă a căilor biliare (ficat)
Bronşiectazii, îngroşare pleurală (plămân)
Fără tratament eficient
sunt clasificate în funcţie de momentul apariţiei şi de
mecanismul imunitar implicat (Tabelul 21-4).
Rejetul hiperacut apare la scurt timp (minute până la
câteva ore) după implantarea grefei. Organul devine flasc,
cianotic şi, în cazul rinichilor, anurie. Din punct de vedere
histologic, leucocitele polimorfonucleare sunt aglutinate în
zona pericapilară şi apare necroza endotelială cu tromboză
vasculară. Respingerea hiperacută este asociată cu prezenţa
de anticorpi prefo1maţi ai primitorului direcţionaţi fie către
grupa sanguină ABO, fie către antigenii HLA. Rareori apare
astăzi din cauza practicii de crossmatching şi a verificării
compatibilităţii grupelor de sânge.
Rejetul acut accelerat are loc în primele câteva zile după
transplant. În rinichi, acesta se caracterizează prin oligurie
şi poate fi însoţit de coagulare intravasculară diseminată,
trombocitopenie şi hemoliză. Organul devine tumefiat, fragil
şi congestionat. Din punct de vedere histologic, sunt prezente
necroze arteriolare extinse şi perivasculită. S-a demonstrat
că infiltrarea de monocite/macrofage a alogrefelor renale
afectează negativ supravieţuirea grefei. Depunerea intensă a
CD4 în membrana bazală glomerulară şi capilarele peri tubulare
poate fi evidenţiată prin colorarea cu imunofluorescenţă.
Se crede că acest tip de respingere reprezintă un răspuns al
memoriei imunologice la sensibilizarea anterioară.
De obicei, încrucişarea anticorpilor este negativă, dar poate
deveni pozitivă după respingere. Un anticorp preformat poate
fi prezent la un nivel scăzut sau nedetectabil, care produce
un cross-match pretransplant negativ. Acest tip de respingere
este rar şi dificil de controlat cu schemele imunosupresoare
actuale şi poate contribui la pierderea precoce a grefei. Chiar
şi cu utilizarea terapiei imunosupresoare moderne, rejetul
acut poate apărea la toate transplanturile de organe de la
donator decedat. Poate să apară chiar şi în transplanturile de
rinichi de la donator viu înrudit. Microscopic, infiltrarea cu
celule Tapare în spaţiile vasculare şi interstiţiale. Prezenţa
grupurilor dense de celule B poate fi puternic asociată cu
respingerea severă a grefei, sugerând un rol esenţial al infilh·ării
celulelor B în respingerea acută. În rinichi, glomerulii sunt
adesea cruţaţi faţă de alte regiuni. În inimă, infilh·atul este
de obicei pericapilar şi este asociat cu edem interstitial si
mionecroză.În ficat, infiltratul este adesea observat î zoa
triadei p01tale. În plămâni apare bronşiolita.
Rejetul acut este tratat cu doze crescute de imunosupresoare.
Dacă este responsiv, pacientul are şanse excelente
de a menţine grefa.
Rejetul cronic este un proces lent şi progresiv care are
loc pe o perioadă de luni până la ani. Se caracterizează prin
hiperplazie intimală vasculară, infiltrare limfocitară şi atrofie
şi fibroză a ţesutului renal, cardiac sau hepatic. Respingerea
cronică este mediată atât de procesele imune, cât şi de cele
neimune, prin mecanisme slab înţelese. Procesul de vindecare
după episoade repetate de rejet acut, leziuni cronice
ale grefei cauzate de hipersensibilitate întârziată, ischemia
cronică, formarea de anticorpi,toxicitatea inhibitorului
calcineurinei şi producţia crescută de factor de creştere şi
transfonnare (TGF)- au fost propuşi ca stimuli alternativi
pentru dezvoltarea disfuncţiei cronice a alogrefei. În rinichi,
această leziune este acum descrisă cafibroză interstiţială
cu atrofie tubulară (FIAT).
Terapia cu medicamente imunosupresoare
În prezent, aproape to p1imitorii alogrefelor necesită terapie
imunosupresivă. Singura excepe este un pacient care primeşte
un organ h·ansplantat de la un geamăn monozigotic identic
(izogrefă). Stabilirea toleranţei faţă de organele şi ţesutu1ile
transplantate este un obiectiv major al cercetărilor privind transplantul
şi imunologia. Din cauza absenţei drenajuluilimfatic,
ochii sunt un organ privilegiat din punct de vedere imunologic.
Astfel, imunosupresia sistemică şi compatibilizarea sunt rare01i
necesare pentru h·ansplanturile de cornee. Cu toate acestea,
atunci când apare respingerea, se utilizează steroizi topici.
Rolul imunosupresiei poate avea trei ipostaze: (I) să ofere
imunosupresie de inducţie în momentul transplantului, (2) să
ofere suprimarea de „înh·eţinere" a sistemului imunitar pentru