LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 1 O Arsurile 119
pot produce sechele funcţionale şi estetice semnificative. O
mare pa11e din tratamentul oferit în timpul reabilitării arsurilor
are ca scop prevenirea şi corectarea contracturilor. Această
terapie este mai eficientă dacă este începută la scmt timp
după accidentare, când cicah·icile sunt încă flexibile. Ţesutul
cicah·icial rămâne inflamat şi continuă să se remodeleze timp
de cel puţin un an după producerea leziunii. Pacienţii arşi sunt,
de obicei, ţinuţi sub observaţie în tot acest timp, cel puţin. Pe
lângă mobilizare şi sh·etching, se foloseşte frecvent îmbrăcămintea
compresivă penh·u a împiedica fonnarea cicatricilor
hipe11rofice. Îmbrăcămintea personalizată se va pmta până la
remodelarea cicatricilor şi dispariţia eritemului. Figura 10-11
prezintă o mască h·ansparentă, personalizată, folosită în acest
scop. Procesul de recuperare completă după o arsură majoră
este lung şi solicitant, dar marea majo1itate a pacienţilor arşi
pot reveni la nm111alitate cu tratament adecvat. Marea majo-
1itate a pacienţilor se întorc la muncă sau la şcoală, chiar şi
după arsuri de 70% SCT sau mai mari.
Pot fi necesare interventii chirurgicale reconstructive
pentru a corecta contracturile deosebit de dificile, pentru
a reface suprafeţele de acoperire instabile ale plăgii sau
pentru a îmbunătăţi aspectul. Aceste operaţii sunt de obicei
amânate până când cicatricile de arsură se maturizează. Cu
toate acestea, multe proceduri reconstrnctive pot fi evitate
prin aplicarea precoce şi continuă a fizioterapiei şi a altor
tehnici de reabilitare.
PROBLEME SPECIALE ÎN
ÎNGRIJIREA ARSURILOR
Din toate punctele de vedere, îngrijirea pacienţilor arşi
implică adesea o serie de probleme care fie nu sunt întâlnite
în mod uzual în alte domenii chirurgicale, fie apar în moduri
unice. Acestea includ caracteristicile unice ale leziunilor
elech·ice şi chimice, îngrijirea pacienţilor cu arsuri minore,
probleme în controlul durerii şi al pruritului şi tendinţa
crescândă a centrelor de arsură de a trata alte afecţiuni care
nu implică arsuri. Acestea vor fi analizate în continuare.
Arsuri chimice şi electrice
Atât leziunile chimice, cât şi cele electrice pot prezenta probleme
speciale de diagnosticare şi h·atament. Gradul de lezare
a ţesuturilor produs de substanţele chimice este detenninat
de natura agentului, de concentraţia acestuia şi de durata
contactului dennic. Trei clase de substanţe chimice produc în
mod obişnuit leziuni ale pielii. Substanţele alcaline se dizolvă
şi se combină cu proteinele tisulare penhu a fonna protei naţi
alcalini, care conţin ioni de hidroxid. Aceşti ioni induc reacţii
chimice suplimentare, păh·unzând mai profund în ţesut. Acizii
induc degradarea proteinelor prin hidroliză, ceea ce duce la
fonnarea unei escare mai puţin profunde decât cea produsă de
substanţele alcaline. Aceşti agenţi induc, de asemenea, leziuni
termice p1in producerea de căldură la contactul cu pielea, cu
deteriorarea suplimentară a ţesutrnilor. Compuşii organici,
precum produsele peh·oliere, fenolii şi altele lezează ţesutul
prin acţiunea lor de solvenţi ai grăsimii, dizolvând membranele
celulare. Toate cele trei tipuri de agenţi prezintă, de asemenea,
riscul absorbţiei şi toxicităţii sistemice atât pentru pacienţi,
cât şi pentru personalul medical.
Trebuie efectuată o anamneză atentă pentru identificarea
substanţei chimice responsabilă de leziune. Tratamentul
prompt este imperativ pentru a reduce la minimum deteriorarea
ţesuturilor. Cadrele medicale trebuie să poarte
echipament de protecţie şi să detoxifice pacientul complet
înainte de alte îngrijiri. Toată îmbrăcămintea pacientului
trebuie îndepărtată, pulberile uscate trebuie să fie periate
de pe piele, iar toate substanţele chimice trebuie apoi
spălate bine cu apă din abundenţă. Substanţele chimice
fierbinţi, precum gudronul, pot fi lăsate pe loc după răcirea
completă. Dacă se cunoaşte compoziţia chimică, monitorizarea
pH-ului soluţiei irigate va oferi o bună indicaţie a
eficacităţii şi finalizării irigării. Centrul local de combatere
a otrăvurilor poate furniza informaţii importante cu privire
la leziunile chimice specifice, gravitatea lor şi posibilul
tratament adjuvant, dar detoxifierea iniţială- cu protecţia
corespunzătoare a personalului - trebuie efectuată întotdeauna
cât mai repede posibil.
Pacienţii pot avea tulburări metabolice cauzate de
anomalii de pH sau de toxicităţi chimice specifice (precum
organofosfaţii). Se vor determina gazomeria sângelui arterial,
electroliţii şi enzimele hepatice. Dacă starea pacientului se
agravează- de exemplu, prin progresia evidentă a plăgii şi/
sau deteriorarea metabolică progresivă - poate fi necesară
o intervenţie chirurgicală urgentă pentru a exciza complet
plaga. Resuscitarea poate fi ghidată de SC afectată. Profunzimea
arsurii poate fi dificil de determinat în cazul leziunilor
chimice: unele pot fi mai superficiale decât par, în special
în cazul acizilor, în timp ce leziunile alcaline pot pătrnnde
dincolo de ceea ce este vizibil la examinare şi vor necesita
mai multe lichide pentru resuscitarea volemică eficientă.
După finalizarea îngrijirii iniţiale şi a resuscitării, arsurile
chimice sunt gestionate în acelaşi mod ca alte plăgi arse.
Leziunile electrice apar atunci când curentul elechic
păh·unde printr-o parte a corpului, precum mâna, şi traversează
ţesuturile cu cea mai mică rezistenţă, în general
ne1vi, vase de sânge şi muşchi, pentru a ieşi prin pământ.
Leziunile electrice sunt clasificate în leziuni de joasă tensiune
(<I.OOO V) şi de înaltă tensiune (>I.OOO V). Leziunile de
joasă tensiune, care sunt provocate, de obicei, de curentul
din locuinţe (120 V), sunt, în general, limitate la zona din
jurul plăgii. Pielea are o rezistenţă ridicată la curent electric
şi multe electrocuţii prin curent de joasă tensiune produc
doar mici arsuri cutanate. Cu toate acestea, în cazul unor
leziuni de înaltă tensiune, de obicei provenite din contactul
cu curent industrial, afectarea pielii poate fi limitată, însă
pot exista daune asociate mai extinse ale ţesuturile moi
subiacente. Curentul se deplasează preferenţial subtegumentar,
deoarece ţesuturile mai profunde au o rezistenţă mai
redusă; ţesuturile cu cea mai mare rezistenţă generează cea
mai mare căldură. Ţesuturile profunde par să reţină căldura,
astfel încât ţesuturile adiacente oaselor, în special cele dintre
două oase, suferă adesea leziuni mai severe decât ţesutul mai
superficial. Astfel, muşchii superficiali pot părea intacţi, în
timp ce muşchii mai profunzi, din apropierea oaselor, pot
fi lezaţi. Aşadar, adevărata extensie a deteriorării tisulare
în cazul leziunilor de înaltă tensiune poate fi imposibil de
determinat la examinarea iniţială. Consultaţi Figura 10-9
pentru un exemplu de accidentare electrică de înaltă tensiune.
Traumele electrice pot cauza o varietate de leziuni. Trecerea
curentului prin ţesutwi, aşa cum s-a descris anterior, poate
duce la deteriorarea profundă a acestora. În plus, curentul
care trece de la sursă la sol poate genera un arc electric sau
leziuni de tip „flash". În urma aprinderii îmbrăcămintei