LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 26 Bolile sistemului vascular 523
pacienţii trebuie observaţi în timp ce merg pe o bandă de
alergare, IGB va scădea la pacienţii cu claudicaţie atunci
când apar simptomele, în timp ce pacienţii cu alte cauze ale
durerii la membrele inferioare nu vor prezenta modificări
ale măsurătorilor de presiune.
Avantajele tehnologiei cu ultrasunete au permis corelări
anatomice prin utilizarea ultrasonografiei Doppler a1ieriale.
Ultrasonografia Doppler asigură vizualizarea bidimensională
a fluxului de sânge în interiorul arterei şi poate calcula viteza
de curgere a sângelui. În regiunile cu stenoze semnificative,
se pot demonstra viteze mari de circulaţie ale jetului de sânge,
atunci când acesta traversează zonele îngustate.
Diagnosticul imagistic în bolile vasculare
Pacienţii cu claudicaţie severă care le afectează calitatea
vieţii, cu durere de repaus sau gangrenă ar trebui să fie
supuşi diagnosticului angio-RM sau angio-CT. Arteriografia
cu conh·ast este efectuată printr-o puncţie percutană a
a1ierei femurale şi este utilizată atunci când se planifică atât
diagnosticul cât şi procedura terapeutică.
Angio-RM-ul şi angio-CT-ul nu necesită puncţie la nivelul
a1ierei fe1:rnrale şi, prin urmare, nu apar complicaţii la locul
puncţiei. In acest tip de investigaţii, substanţa de contrast
este injectată într-o venă centrală şi, penh·u a obţine imagini
de calitate, este esenţială sincronizarea imaginilor. Există
de asemenea riscul complicaţiilor la substanta de contrast,
însă acesta este mic. Gadolinium (agent de contrast RM)
poate rareori provoca fibroză subcutanată Ia pacienţii cu
insuficienţă renală şi majoritatea agenţilor de contrast pentru
angio-CT pot exacerba insuficienţa renală. Pentru reducerea
ratei complicaţiilor la substanţa de contrast au fost puse la
punct tehnici noi pentru obţinerea unor imagini de calitate
cu o doză mai mică şi, de asemenea, au apărut noi substanţe
cu proprietăţi superioare.
Angiografia implică puncţia unei artere periferice, cu
introducerea unui cateter inh·avascular penh·u injectarea
selectivă a arterelor (tehnica Seldinger) (Figura 26-14). Se
introduc percutan un ac şi apoi un ghid în a1iera femurală.
Ghidul este avansat până în aorta abdominală infrarenală
sub ghidaj radiologic. Pe ghid se introduce apoi un cateter în
ao1iă. După îndepărtarea ghidului, se injectează substanţa de
contrast prin cateter. Contrastul este radioopac, se amestecă
cu sângele şi îi unnează fluxul, astfel încât se pot vizualiza
zone dilatate (anevrisme) sau îngustate (stenoze). După
îndepă1iarea cateterului, locul de puncţie este închis prin
compresie manuală sau cu un dispozitiv mecanic absorbabil
sau pem1anent.
Principalele complicaţii ale angiografiei includ sângerare
sau tromboză la locul puncţiei, cauzate de inserţia
cateterului, fonnarea unui pseudoanevrism la locul puncţiei,
crearea iatrogenă a unei fistule aiierio-venoase, reacţie de
hipersensibilitate şi toxicitate renală la substanţa de contrnst.
Aceasta din urmă este cel mai f r ecvent întâlnită la pacienţii
cu diabet. Sângerarea poate fi imediată sau tardivă şi poate
provoca, în timp, un pseudoanevrism. În cazul sângerărilor
locale pot apărea adesea parestezii Ia nivelul membrului
afectat din cauza compresiei ne1vilor adiacenţi. Tromboza
apare de obicei în primele 6 ore de la puncţia a1ierială, dar
poate apărea si câteva zile mai târziu. Pseudoanevrismele
secundare inserţiei cateterului pot fi închise prin compresie
sub ghidaj ecografic, în special la pacienţii care nu sunt
supuşi terapiei anticoagulante. Dacă manevra de compresie
Artera renală
piă nom1ală'
Figura 26-14. Exemplu de angiografie a aortei abdominale.
Este vizualizată o stenoză proximală de arteră renală stangă.
nu are succes, atunci este necesară intervenţia chirurgicală
cu sutura orificiului de puncţie şi repararea intimei lezate.
La pacienţii cu hipersensibilitate cunoscută la substanţa de
contrast se pot administra steroizi şi antihistaminice înainte de
procedură, pentru a reduce incidenţa şi gravitatea reacţiilor.
Toţi pacienţii trebuie chestionaţi cu atenţie despre statusul
alergic înainte de angio-CT, RM, mieriografie sau venografie.
Hidratarea înainte şi după angiografie este importantă
la toţi pacienţii, dar în special la cei cu insuficienţă renală.
Tratamentul bolii arteriale periferice (BAP)
Management medical
Toţi pacienţii cu BAP necesită terapie medicală. Cauza
principală a decesului pentru pacienţii cu BAP este infarctul
miocardic (IM). Eliminarea adecvată a factorilor de risc are
ca rezultat scăderea ratei evenimentelor cardiovasculare.
Terapia medicală include modificarea dietei, exerciţii fizice,
renunţarea la fumat, terapie antiplachetară, controlul frecvenţei
cardiace şi a contractilităţii miocardice prin administrarea
de betablocant, tratamenn1I hipertensiunii arteriale, al dislipidemiei
şi al diabetului zaharat. Pentru pacienţii cu diabet
zaharat, un program regulat de îngrijire a piciorului (tăierea
unghiilor, încălţăminte 01iopedică şi îndepă1iarea calusurilor)
ajută la prevenirea ulceraţiilor piciorului.
Tratamentul endovascular
De Ia primul succes raportat al dilatării cu balon a vaselor
coronare în 1979, tehnica angioplastiei transluminale percutanate
(PTA, percutaneous transluminal angioplasty) a fost
utilizată pentru tratarea stenozelor scurte la nivelul a1ierelor
periferice (Figura 26-15). PTA presupune trecerea unui fir
ghid de calibru mic prin regiunea stenozei sau ocluziei
dintr-un loc de puncţie percutanată la distanţă. În cele mai
simple cazuri, un cateter cu balon este apoi inh·odus pe
ghid şi umflat în regiunea stenozată, dilatând astfel vasul şi
restabilind diametrul său luminal. Această manevră poate fi
suficientă, cu condiţia să nu se creeze o disecţie semnificativă