LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 22 Oncologie chirurgicală: boli maligne ale pielii şi ţesuturilor moi 377
faza de creştere radială poate avea forma unei dungi la nivelul
unghiei, însoţită de o coloraţie neregulata maro-cafenie a
patului unghia!. Frecvent, melanomul subunghial distorsionează
unghia, fiind adesea confundat cu onicomicoza, ceea
ce întârzie diagnosticul.
Diagnostic
Datorită accesibilităţii inspecţiei pielii, melanomul cutanat
are şansa a fi detectat şi diagnosticat precoce. Pacienţii cu
melanoame „subţiri", în stadii incipiente (grosime <l mm)
au o rată de supravieţuire la 5 ani de 90%. O examinare
completă a pielii într-o cameră bine iluminată reprezintă o
parte esenţială a oricărui examen obiectiv. O lupă poate fi
utilă, mai ales atunci când clinicianul inspectează scalpul,
palmele, plantele şi mucoasele. O formulă mnemotehnică utilă
pentru recunoaşterea melanoamelor este regula „ABCDE":
A= Asimetrie: o jumătate a leziunii nu seamănă cu
cealaltă jumătate.
B = Bordură (margine): marginile sunt zdrenţuite, neregulate
sau estompate.
C = Culoare: există variaţii de culoare în cadrul aceleiaşi
leziuni, între nuanţele de brun, negru şi albastru.
D = Diametru: leziunea este >6 mm (dimensiunea unei
radiere de creion).
E = Evoluţie: leziunea a crescut sau şi-a schimbat aspectul
de la ultima evaluare.
Orice leziune care prezintă caracteristicile de mai sus
trebuie biopsiată. Leziunile care sunt ocazional confundate cu
melanoamele cutanate sunt nevii joncţionali, nevii compuşi,
nevii intradermici, nevii albaştri, CBC, keratoza seboreică,
dermatofibroamele şi hemoragia subunghială.
Biopsia excizională cuprinzând toată leziunea şi până
la nivelul ţesutului subcutanat, cu o margine de rezecţie de
1-3 mm de piele aparent no1111ală, este metoda preferată de
biopsiere. Această metodă permite analiza histopatologică a
întregii leziuni pentru a determina adâncimea invaziei. Stadializarea
precisă este esenţială pentru tratamentul melanomului.
Atunci când localizarea este la nivelul extremităţilor, incizia
trebuie plasată paralel cu axul lung al membrului, pentru
a facilita închiderea per primam a plăgii operatorii. Dacă
dimensiunea şi localizarea sunt nefavorabile pentru biopsia
excizională, atunci se poate practica o biopsie incizională
sau una cilindrică.
Posibilitatea unei erori de prelevare trebuie avută în
vedere atunci când se practică o biopsie incizională sau
cilindrică. Biopsia superficială nu este de dorit, deoarece
nu furnizează informaţii despre adâncimea invaziei în ţesuturile
profunde. În plus, biopsiile superficiale pot cauza
apariţia celulelor inflamatorii la baza leziunii, situaţie care
face dificilă determinarea profunzimii invaziei pe piesa de
excizie definitivă a formaţiunii tumorale.
Stadializare
Caracteristicile melanomului, importante pentru managementul
ulterior şi prognostic, sunt grosimea tumorii, ulceraţia,
prezenţa adenopatiei şi metastazele la distanţă. Două sisteme
sunt folosite pentru determinarea profunzimii invaziei, care
sunt predictive pentru riscul de metastazare şi în acelaşi
timp determină dimensiunea marginilor de siguranţă ale
re-exciziei. Sistemul Breslow măsoară profunzimea tumorii
în milimetri, de la stratul granular al epidermului şi până la
punctul cel mai profund al creşterii tumorale pe ve1ticală.
Sistemul Breslow permite evaluarea obiectivă şi compararea
mai facilă a rezultatelor diferiţilor anatomopatologi.
Sistemul Clark de stadializare a melanomului primar se
bazează pe nivelul histologic de invazie tumorală. Nivelul
I sau melanomul in situ, implică limitarea melanomului
la epidenn, nivelul 2 implică invazia în dermul papilar,
nivelul 3 implică invazia joncţiunii dintre dermul papilar
şi cel reticular, nivelul 4 implică invazia dermului reticular,
iar nivelul 5 implică invazia în profunzime a grăsimii
subcutanate. Un dezavantaj al sistemului Clark este faptul
că pentru unul şi acelaşi caz, anatomopatologii pot avea
interpretări diferite asupra nivelului invaziei. În practică,
sistemul Clark este folosit pentru stadializare doar pentru
tumori cu indice Breslow <l 111111.
Sistemul de stadializare AJCC TNM utilizează informaţii
din sistemul Breslow, dar ia în considerare suplimentar
eventuala ulceraţie a tumorii, precum şi informaţii despre
prezenţa adenopatiei şi a metastazelor la distanţă, pentru
a furniza astfel un sistem de stadializare complet (vezi şi
https://www.cancer.org/cancer/melanoma-skin-cancer/
detection-diagnosis-staging.html).
Melanomul malign diseminează pe cale limfatică, dar
şi pe cale hematogenă. Diseminarea limfatică poate avea
aspectul clinic al unei metastaze în tranzit sau al unei
adenopatii regionale. Metastazele în tranzit apar atunci
când celulele tumorale de melanom se blochează în vasele
limfatice dintre tumora primară şi staţiile ganglionare şi
produc o metastază la nivel subcutanat, la o distanţă >3 cm
de tumora primară. Metastazarea la distanţă are loc în principal
la nivelul tegumentului, al ţesutului celular subcutanat
şi al ganglionilor limfatici aflaţi la distanţă. Metastazarea
la nivelul plămânilor, al creierului, al ficatului şi al oaselor
este mai rară şi conferă un prognostic mai rezervat cazului.
Tratament
Tratamentul chirurgical curativ al melanomului primar
implică excizia largă a acestuia, a tegumentului înconjurător
şi a ţesutului subcutanat. Scopul exciziei locale largi este
de a îndepă1ta toate celulele maligne, dar în acelaşi timp
de a reduce morbiditatea, defectele cosmetice, deficitele
funcţionale, precum şi costurile tratamentelor. Recomandările
privind lărgimea exciziei chirurgicale au variat în
ultimii 20-30 de ani, dar, în prezent, există ghiduri bazate
pe dovezi care stabilesc dimensiunea limitelor de siguranţă
ale exciziei în funcţie de grosimea tumorii. O margine de
l cm este recomandată pentru melanoamele subţiri, cu
profunzime de :Sl mm. Pentm melanoame mai groase de 1
mm, se recomandă o margine de excizie de 2 cm. Cele mai
multe excizii largi pot fi închise prin sutură primară, fără a
fi necesare grefe de piele.
Dacă la examenul clinic se depistează adenopatie palpabilă,
se indică limfadenectomia regională. În absenţa adenopatiei,
biopsia SLN poate realiza stadializarea cazului. Confonn
ghidurilor NCCN, biopsia SLN trebuie luată în calcul în
cazul melanoamelor 0,8 mm sau <0,8 mm, dar care au şi
factori agravanţi. Factorii agravanţi includ indicele mitotic
crescut la pacienţii tineri sau invazia limfovasculară. SLN
sunt acei ganglioni care drenează primii principalul flux de
limfă provenit din teritoriul tegumentar unde se află tumora