LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 28 Chirurgie ortopedică: bolile sistemului musculoscheletal 621
pacient - sunt încurajate. În distrugeri a11iculare avansate,
rupturile tendinoase sunt reparate, iar rezecţia a11roplastică
sau endoprotezarea ajută la recuperarea mobilităţii şi funcţiei.
Pentru optimizarea funcţionalităţii pacientului este
frecvent necesară folosirea de supot1 mecanic sau aparate
adaptate, precum şi reconfigurarea spaţiului atât acasă cât şi
la locul de muncă. Managementul corespunzător al artritei
reumatoide necesită o echipă multidisciplinară compusă
din reumatolog, chirurg ortoped, fizioterapeut, specialist
în terapia ocupaţională şi asistent social.
Mai recent, anti-factori de necroză tumorală (anti-TNF)
au fost adăugaţi la tratamentul pacienţilor cu a11rită
inflamatorie sistemică. Există lucrări care raportează o
reducere dramatică a durerii la unii pacienţi. Efectele
folosirii pe tetmen lung a acestei clase de medicamente
nu sunt cunoscute.
ALTE ARTROPATII
Deşi osteoartroza şi artrita reumatoidă sunt cele mai comune
artrite, mai sunt nenumărate alte suferinţe articulare, incluzând
infecţiile, guta, artrita cronică juvenilă, spondiloartropatiile
din spondilita ankilozantă, boala Reiter şi artrita psoriazică.
În plus, neuropatiile, hemofilia şi multe alte boli pot
avea manifestări inflamatorii articulare. Istoricul medical
complet şi examinarea pe sisteme şi aparate sunt cruciale
în determinarea etiologiei durerii articulare a unui pacient.
Unele a1tropatii, precum a11rita gonococică şi boala Lyme
sunt cauzate de agenţi infecţioşi. Infecţia gonococică sistemică
poate fi asociată cu peteşii sau pustule la nivelul palmelor
sau tălpilor, iar cultura din aspiratul a1ticular relevă diplococi
Gram-negativi tipici. Infecţia afectează uzual articulaţiile
mici ale mâinii şi piciornlui. Tratamentul cu cefuroxim 1
g intravenos zilnic pentru 7 zile sau cu penicilină 10-20
milioane unităţi zilnic pentru 7 zile, dacă agentul infecţios
este sensibil, conduce de obicei la recuperare completă,
deoarece acest gennen nu produce colagenază.
Boala Lyme este cauzată de spirocheta Borrelia Burgdorferi.
Agentul inecţios este purtat de căpuşe care trăiesc
pe căprioare. Evoluţia clinică progresează spre polia11ralgie
migratorie cu sau fără eritem. Simptomele se ameliorează
de obicei după tratament cu doxiciclină I 00 mg p.o. de 2 ori
pe zi sau amoxicilică 500 mg p.o. la 6 ore, pentru 1 O zile.
În artrita gutoasă analiza microscopică sub lumină polarizată
a lichidului articular decelează cristale sub forma unor
aşchii, monoclinice, negativ birefringente de acid uric, spre
deosebire de pseudo gută unde se găsesc cristale romboidale,
pozitiv birefringente de calciu pirofosfat dihidrat. Radiografiile
tardive pot arăta cattilaj a1ticular tipic sau calcificări
de menisc. Puseele acute de a11rită indusă de cristale sunt
tratate cu doze mari de antiinflamatorii nesteroidiene sau
colchicină. Tratamentul preventiv pe tennen lung al gutei
implică folosirea allopurinol-ului pentrn a scădea nivelul
sistemic al acidului uric.
NECROZA OSOASĂ
Întreruperea alimentării cu sânge a osului duce la moartea
celulelor osoase (osteonecroză sau necroză avasculară).
Cauzele traumatice ale osteonecrozei au fost discutate şi
implică leziuni vasculare sau întreruperea fluxului sanguin
în os. Capul femural, astragalul, semilunarul şi scafoidul
sunt predispuse la necroză avasculară. Aceste oase sunt
toate acoperite pe o suprafaţă extinsă cu ca11ilaj şi au
puţine inse11ii de păqi moi. Boala Legg-Calve-Perthes a
capului femural reprezintă o fonnă de necroză avasculară
apărntă în timpul dezvoltării scheletului. Cauzele netraumatice
ale osteonecrozei implică perturbări microvasculare
intraosoase care rezultă fie prin embolie arterială, fie prin
împiedicarea drenajului venos. Ambele mecanisme pot
compromite perfuzia osoasă.
Pacienţii cu terapie pe bază de glucocorticoizi (în special
cei cu lupus sistemic eritematos şi/sau cei cu transplant
renal) au un risc crescut de a face osteonecroză. Trombii
care apar în hemoglobinopatii (ex. în siclemie), bulele de
azot care apar în accidentele de decompresie la scafandri,
depozitele de glucocerebrozide din boala Gaucher, cristalele
din hiperuricemie, embolii grăsoşi la pacienţii alcoolici sau
pancreatita pot duce la o formă ocluzivă de infarct osos.
Osul afectat este sărac în anastomoze arteriale. Capul
femural este cel mai afectat de necroza avasculară.
MORFOPATOLOGIE
Osul este un ţesut viu în stare de homeostazie dinamică
ce implică resorbţia, înlocuirea şi remodelarea osoasă.
Spre deosebire de alte ţesuturi, turn-overul osos nonnal
este lent. După o pierdere a perfuziei sanguine, necroza
celulelor şi măduvei osoase apare în decurs de 24 ore. Deşi
aceste modificări pot fi detectate microscopic prin absenţa
osteocitelor din lacunele lor, frecvent există o întârziere de
până la 5 ani între debutul bolii şi apariţia modificărilor
radiologice. IRM este cea mai sensibilă metodă de detectare
a osteonecrozei incipiente.
Procesul de revascularizare este lent. Osul viu care
înconjoară zona infarctizată devine hipervascular. Hiperemia
osului înconjurător produce resorbţie minerală
locală ce apare pe radiografie ca şi osteopenie. Osul mo11
îşi menţine densitatea şi apare alb (sclerotic) radiografic.
În timp, vasele invadează şi încearcă să repare zona necrotică,
osul nou se fonnează peste trabeculele vechi, iar
osul mott este resorbit de către osteoclaste. Acest proces
reparativ slăbeşte capul femural la limita zonei infarctizate.
Dacă încărcarea la mers persistă, osul necrotic subcondral
se poate fractura, ducând la durere severă şi degenerare
articulară rapidă (Figura 28-4 7). Iniţial, cartilajul articular
rămâne intact deoarece este hrănit de lichidul sinovial.
Când apare o fractură subcondrală, suportul mecanic este
pierdut. Cartilajul se delimitează de osul subcondral şi un
proces similar cu osteoartroza produce distrncţia articulaţiei.
EVALUARE ŞI TRATAMENT
Osteonecroza poate fi clinic silenţioasă până la apariţia
unei fracturi subcondrale. Simptomele încep cu o limitare
dureroase a mobilităţii active. Două treimi dintre pacienţi
se plâng de durere de repaus care poate apărea nocturn.
La vârstnici, osteonecroza spontană a condilului femural
debutează brnsc cu dureri severe la nivelul genunchiului,