LAWRENCE_EDITABIL

78 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
ridicate şi perioade de spitalizare prelungite, şi pot fi împărţite
în subcategorii în funcţie de profunzinea afectării
infecţioase a ţesuturilor. Diagnosticul de infecţie chirurgicală
superficială se stabileşte în majoritatea cazurilor clinic, prin
examinarea inciziei şi a tegumentelor înconjurătoare care
vor prezenta eritem şi drenaj purulent. în IPC profunde şi
cele cu extindere în cavităţi sau organe, poate fi prezentă
febra şi/sau leucocitoza.
IPC superficială implică tegumentele şi ţesuturile
subcutanate şi este cel mai frecvent tip de lPC. Din punct de
vedere clinic, aceasta variază de la o simplă celulită locală
la o infecţie f r ancă a întregii plăgi superior de fascii. Tratamentul
include antibiotice per os (acoperire Gram-pozitivă)
pentru celulită şi redeschiderea chirurgicală a plăgii în cazul
evacuărilor purulente.
IPC profunde sunt extinse la muşchi şi fascii. Tratamentul
IPC profunde necesită redeschiderea plăgilor şi frecvent debridarea
chirurgicală a ţesutului necrotic. Infecţiile profunde
ale plăgilor abdominale pot duce la necroză fascială şi la
dehiscenţă. În unele dintre aceste cazuri, debtidarea fasciei
necrozate şi sutura secundară este cel mai bun tratament
pentru a preveni eviscerarea. În cazuri mai severe, infecţiile se
pot răspândi de-a lungul planului fascia(, provocând necroză
fascială, infecţie sistemică şi sepsis. Controlul sursei prin
debridare radicală şi antibioterapie intravenosă cu spectru
larg este necesar pentru a trataa cu succes aceste infecţii
severe. Din cauza pierderilor extinse de ţesut, reconstrncţia
peretelui abdominal în astfel de cazuri poate fi dificilă.
Infecţiile intracavitare sau intraparenchimatoase sunt
infecţii care implică cavitaţi sau organe asupra cărora s-a
intervenit chirugical. Acest tip de infecţii include peritonita
secundară, abcesul intraabdominal şi empiemul. Ele sunt
adesea consecinţa unui control inadecvat al sursei iniţiale
de contaminare bacteriană. Uneori, o colecţie subfascială
se poate manifesta la fel ca o simplă supuraţie parietală
deoarece abcesul încearcă să se exteriorize din profunzime
la nivelul plăgii superficiale. Acest lucru poate fi dificil
de diferenţiat, fără ajutorul investigaţiilor imagistice. Infecţiile
intra-abdominale sunt, de obicei, polimicrobiene,
iar administrearea empirică de antibiotice cu spectru larg
ar trebui să înceapă imediat după stabilirea diagnosticului.
Acoperirea anaerobă ar trebui să fie luată în considerare
ţinând cont de sursă şi de posibilii contaminanţi bacterieni
locali. Infecţiile intratoracice sunt rar polimicrobiene,
astfel încât selecţia antibioticelor ar trebui orientată către
patogenii suspicionaţii în funcţie de patologia fiecărui
pacient în parte. Pacienţii cu infecţii în spaţiile profunde
se pot decompensa rapid din cauza extinderii sistemice a
infecţiei şi a sepsisului. Diagnosticul şi tratamentul rapide
sunt necesare pentru a preveni morbiditatea şi mortalitatea.
Tomografia computerizată (CT) cu contrast este un instrument
de diagnostic util atunci când este suspectat acest tip
de infecţie. Multe colecţii izolate pot fi drenate percutanat
folosind ghidaj radiologic; cu toate acestea, cei cu sursă de
contaminare activă provenită de la dispozitive implantate
şi infectate sau cei cu dehiscenţe anastomotice vor necesita
reintervenţie chirurgicală.
Infecţiile intra-abdominale
Infecţia intra-abdominală postoperatorie este o IPC de organ/
cavitate. În general, aceasta se manifestă clinic în două moduri.
Primul şi cel mai puţin f r ecvent este peritonita difuză cu
sepsis. Aceasta este, de obicei, asociată cu dehiscenţa majoră
a unei anastomoze intestinale sau cu perforaţia şi vărsara
conţinutului enteric sau biliar în cavitatea peritoneală. In
aceste cazuri, reintervenţia este necesară pentru controlul
sursei. Durerea abdominală difuză, apărarea musculară,
febra, leucocitoza şi starea toxico-septică (mai degrabă
decât investigaţiile imagistice) sunt cei mai importanţi
indicatori ai necesităţii reintervenţiei. Al doilea tip mai
frecvent întâ!J1it este fonnarea abcesului intra-abdominal
localizat, rezultat din scurgeri anastomotice mici sau din
contaminări intraoperatorii. De obicei, febra persistentă,
leucocitoza sau ileusul determină cercetarea unui posibil
abces intra-abdominal. CT-ul cu contrast enteric şi intravenos
este cel mai util test de diagnostic pentru a evalua abcesul
intraabdominal, acesta fiind capabil sa deceleze o colecţie
lichidiană bine organizată cu contrast periferic. Drenajul
percutan, ghidat ecografic sau CT, este metoda terapeutică
de elecţie pentru abcesele localizate. Controlul sursei prin
reintervenţie este necesar atunci când există ( 1) o sursă de
contaminare continuă, precum o perforaţie intestinală sau
o scurgere anastomotică sau o fistulă, (2) ţesut devitalizat
care necesită debridare, (3) eşuarea drenării percutanate sau
(4) progresie spre peritonită generalizată.
In toate cazurile de infecţii intra-abdominale, controlul
surselor primare reprezintă un pas obligatoriu în planul de
tratament. Simpla antibioterapie sistemică nu va fi suficientă.
Terapia cu antibiotice pentrn infecţii intraabdominale ar
trebui să acopere în mod corespunzător patogenii inerenţi
sursei de contaminare. După un control adecvat al sursei
primare, durata antibioterapiei nu trebuie să fie mai lungă
de 2 zile de la încetarea febrei şi a leucocitozei. Un studiu
randomizat recent (STOP-IT) a demonstrat o evoluţie
similară la pacienţii cu infecţii intra-abdominale trataţi cu
o cură de antibiotice de 4 zile în comparaţie cu cei trataţi
o perioadă mai îndelungată.
Empiemul
Revărsatele pleurale sunt frecvente la pacienţii cu patologie
chirurgicală imp01tantă. Cel mai adesea, acestea sunt cauzate
de supraîncărcare de volum, de efuziuni simpatice sau de
efuziune parapneumonică. Atunci când un pacient aflat în
perioada postoperatorie dezvoltă semne sistemice de infecţie
(febră, sindrom de răspuns inflamator sistemic, leucocitoză) şi
un revărsat pleural, se impune efectuarea unei toracocenteze
cu examinarea lichidului recoltat. O revărsat pleural de tip
transudat este cauzat de fo11e hidrostatice crescute şi are un
conţinut redus de proteine, în timp ce o efuziune exudativă
este cauzată de permeabilitate crescută şi are un conţinut
ridicat de proteine. Analizarea lactat dehidrogenazei (LDH),
a glucozei, a pH-ului, a numărului de celule şi efectuarea
coloraţiei Gram poate ajuta la detem1inarea tipului de efuziune.
Efuziunile exudative produse de inflamaţie au un
pH <7,2, o glucoză <60 mg/dL şi/sau un LDH >3x nivelul
seric. Coloraţia Gram sau culturile pot fi pozitive, deşi la
o treime din pacienţii cu empiem, microorganisme nu sunt
identificate în lichid. Diagnosticul poate fi confirmat, de
obicei, prin CT cu identificarea unei colecţii loculate cu
limită de demarcaţie periferică. La pacienţii simptomatici
sau la pacienţii cu revărsate cu caracter exsudativ la prelevarea
prin toracocenteză, trebuie efectuat un drenaj adecvat
al spaţiului pleural. Deşi toracocenteza terapeutică repetată
poate fi suficientă în unele cazuri, drenajul chirurgical este