LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 21 Transplantul 349
donator decedat). O xenogrefă este un ţesut transferat între
dife1ite specii (ex. pielea porcină transplantată la o victimă
umană cu arsuri). O grefă ortotopică implică plasarea unui
organ în poziţia anatomică nonnală. O grefă ottotopică necesită
de obicei îndepă1tarea organului nativ ( ex. transplant cardiac
sau hepatic). O grefă heterotopică implică plasarea unui organ
într-un loc diferit de poziţia sa anatomică nonnală ( ex. rinichi).
Componentele sistemului imunitar
Sistemul imunitar este compus din componente celulare
(celule T) şi umorale (celule B/anticorpi). Celulele T sunt
derivate din timus şi joacă un rol central în imunitatea
celulară. Acestea pot fi împăt1ite în celule T CD4 şi COS şi
pot recunoaşte antigenele prezentate de complexul major de
h ista-compatibilitate (numit şi HLA), prin intennediul receptorilor
de celule T (TCR) exprimaţi pe suprafaţa lor celulară.
Celulele B exprimă o fonnă foaite specializată de receptori
pentru antigene, cunoscuţi sub numele de imunoglobuline
de suprafaţă, şi sunt precursorii celulelor plasmatice, care
pot secreta o formă solubilă de imunoglobulină, anticorpul.
Locii HLA extrem de polimorfi sunt ţintele principale ale
răspunsului aloimun. Aceşti loci genetici sunt localizaţi pe
braţul scurt al cromozomului al şaselea şi sunt responsabili
pentru două clase de molecule de histocompatibilitate. Antigenele
de clasa I sunt glicoproteine cu un singur lanţ şi sunt
catalogate ca HLA, B sau C. Aceste antigene sunt exprimate
în esenţă pe toate celulele somatice şi sunt recunoscute de
celulele T COS. Antigenele de clasa II sunt glicoproteine care
au două lanţuri polime1ice, fiecare cu o subunitate comună.
Aceşti antigeni sunt prezenţi pe celulele B, celulele dend1)­
tice, celulele T activate, celulele endoteliale şi monocite. In
acest locus HLA se găsesc mai multe serii, inclusiv locusul
HLA-D şi locii HLA-Dr, Dq şi Op. Aceste molecule HLA
de clasa II sunt recunoscute de celulele T CD4.
Sublocii sunt transferaţi genetic ca haplotipuri pe un
singur segment de cromozom. Astfel, un primitor împarte
unul din cele două haplotipuri cu fiecare părinte. Conform
geneticii mendeliene, un primitor are o şansă de 25% să
împartă două haplotipuri (numite HLA identice), o şansă de
50% să împă1tăşească un haplotip şi o şansă de 25% să nu
împărtăşească un haplotip cu un f r ate. Indivizii fără legătură
împă1tăşesc în mod aleatoriu antigene similare.
Anticorpii pot fi prezenţi la naştere (ex. anticorpi din
grupa sanguină ABO) sau pot fi dobândiţi. Transplantul cu
succes necesită transplantul de organe compatibile cu grupele
sanguine ABO. Cu excepţia cazului în care transplantul
are loc ca parte a unui protocol cu donator incompatibil cu
pre-tratarea primitorului, transplantul de organe incompatibile
care exprimă antigene ABO ( ex. rinichi, inimă) are ca
rezultat distrugerea mediată de anticorpi a endoteliului, ceea
ce duce la tromboză şi necroză de organ, proces cunoscut ca
rejet hiperacut. Anticorpii anti-HLA specifici pentru donator
(DSA) pot fi prezenţi la un pacient înainte de transplant din
cauza evenimentelor de sensibilizare, inclusiv transplantul
anterior, transfuzia de sânge sau sarcina. Prezenţa DSA
pretransplant poate predispune grefele la un risc mai mare
de respingere mediată de antic01pi acută şi cronică.
Compatibilitate
Serurile de la potenţialii primitori sunt examinate în mod
curent pentru prezenţa anticorpilor anti-HLA preformaţi
pentru a determina gradul de aloimunizare. În mod
tradiţional, screening-ul se efectuează utilizând un set de
celule, reprezentând majoritatea antigenelor întâlnite în
populaţia generală. Se utilizează un test de citotoxicitate
dependentă de complement (CDC). Limfocitele dintr-un
lot de donatori sunt amestecate cu serurile primitorului şi
se adaugă complement pentru a determina dacă primitorul
are anticorpi care se leagă de celulele donatoare şi astfel
activează complementul. Rezultatele sunt rapo1tate ca un
procent de celule care sunt ucise prin reacţia cu antico1pii
anti-HLA din serul pacienţilor; de aici şi termenul panel-reactive
antibody (PRA). Aceeaşi telmică a fost utilizată
pentru compatibilitatea donatorilor cu cea a primitorilor.
Tehnici mai noi, inclusiv testarea cu un singur antigen,
sunt utilizate pentru a identifica aloanticorpii specifici
prezenţi în sângele primitorului. Testarea cu antigen
unic pe1rnite identificarea tuturor anticorpilor prezenţi la
un candidat şi oferă o măsură a intensităţii anticorpilor.
Aceste informaţii pot fi folosite pentru a determina dacă
un potenţial primitor este compatibil cu donatorul sau are
un risc crescut de respingere cu antigene HLA specifice
şi pentru a monitoriza răspunsul la încercările de scădere
a nivelurilor acestor anticorpi (desensibilizare).
Testul de crossmatch pre-transplant este etapa finală
de screening imunologic. Folosind testele de screening
ale anticorpilor HLA descrise anterior, limfocitele potenţialului
donator servesc drept celule ţintă pentru serul
primitorului. Există două tipuri de COC crossmatch care
depind de tipul de limfocite donatoare utilizate (celule T
şi B). O combinaţie COC pozitivă este, în general, o contraindicaţie
pentru transplant. O tehnică mai sensibilă este
citometria în flux, care poate detecta niveluri foarte scăzute
de anticorpi circulanţi. Serurile pacienţilor sunt incubate
cu limfocite de la donator şi colorate cu anti-CD3 marcat
fluorescent (marker de celule T) şi anti-CD 19 (marker
de celule B). Reacţiile încrucişate de citometrie în flux
pozitive au fost asociate cu o rată mai mare de respingere
acută precoce. Dacă anumite organe sunt transplantate în
prezenţa unui crossmatch pozitiv, anticorpii anti-HLA circulanţi
se ataşează la endoteliul organului donator. Efectele
anticorpilor preformaţi circulanţi pot fi neutralizate prin
utilizarea plasmaferezei şi perfuziei de imunoglobulină
TV (IgG). Compatibilitatea ABO şi crossmatch-ul sunt
cele mai f r ecvente teste efectuate înainte de transplantul
renal, cardiac, pulmonar şi pancreatic. Compatibilitatea
ABO singură se efectuează pentru transplantul de ficat
în majoritatea circumstanţelor. Oasele, pielea, dura şi
alte ţesuturi crioconservate sau liofilizate, de obicei, nu
necesită tipizare ABO şi crossmatch, deoarece activitatea
lor imunogenă este foaite slabă după conservare.
Evenimente imunologice după transplant
Toleranţa la transplant este definită ca absenţa răspunsului
imun la aloantigenele grefate în absenţa terapiei specifice,
dar nu la alţi antigeni (terţi). Caracteristicile funcţionale ale
toleranţei sunt lipsa unei reactivităţi imune demonstrabile
la aloantigenii grefei, prezenţa reactivităţii imune la alţi
aloantigeni şi absenţa imunosupresiei generalizate pentru
întreţinerea grefei.
Respingerea este o încercare imunologică de a distruge
ţesutul străin după transplant. Este un eveniment complex
şi incomplet înţeles. Există patru tipuri de respingere
identificată clinic. Formele de respingere a alogrefelor