LAWRENCE_EDITABIL

Chirurgie plastică: afecţiuni ale pielii şi
tesuturilor moi, ale fetei si mâinii
, , ,
Seung Ah Lee, Gregory R. D. Evans şi Gregory A. Greco
Chirurgia plastică şi reconstructivă are ca domeniu de activitate
reconstrucţia şi îmbunătăţirea formei şi funcţiei diferitelor
zone ale corpului. Rareori, una dintre ele se poate sacrifica
în favoarea celeilate, dar, cel mai f r ecvent, accentul este
pus pe una dintre cele două. Acest capitol se concentrează
pe domeniul chirurgiei reconstructive, necesară atunci când
apar anomalii ale pielii şi ale ţesuturilor moi. Aceste anomalii
poti fi cauzate de traumatisme, tumori maligne, malformaţii
congenitale sau alte patologii.
Întrucât chirurgia plastică implică aproape întotdeauna
pielea, acest capitol începe cu o recapitulare a structurii
pielii, a procesului de vindecare a plăgilor şi a reconstrucţiei
defectelor de dimensiuni mari (vezi Capitolul 7). Aceste
subiecte sunt urmate de secţiuni ce abordează leziuni
cutanate benigne, traumatisme faciale, chirurgia mâinii,
malfom1aţii congenitale, deformări dobândite, iar, la final,
chirurgia estetică. Acest ultim domeniu diferă de chirurgia
reconstructivă prin faptul că vizează îmbunătăţirea aspectului
estetic al unor structuri nonnale.
STRUCTURA PIELII
Pielea sau tegumentul reprezintă cel mai mare organ al corpului,
acoperindu-l în totalitate. Pielea reprezintă deopotrivă
o barieră primară de apărare a organismului faţă de mediul
înconjurător, precum şi principala modalitate de comunicare
cu acesta. Pielea este implicată, de asemenea, în homeostazie
şi termoreglare. Tegumentul este un organ indispensabil:
distrugerea acestuia în totalitate fiind incompatibilă cu viaţa.
Pielea este împă11ită în două stratu ii di ferite din punct de
vedere embriologic: epidemml şi demml subiacent (Figura
24- I). Epidenm1l are cinci stratu1i distincte, celulele tuturor
acestora derivând din interiorul stratului bazal sau germinativ.
Mitozele acestui strat, 111rnate de transfo1rnarea acestor
celule pe măsură ce migrează spre suprafaţă, duc la formarea
celorlalte straturi ale epidermului. Situate în interiorul stratului
bazal sunt şi melanocitele, care conţin pigment. Epide1mul
este lipsit de vascularizaţie, acesta primindu-şi elementele
nut1itive din demml subiacent. Proiecţii epidennice cunoscute
sub denumirea de creste epidennice se extind în derm.
Dennul este de 15-40 de ori mai gros decât epidennul.
Este împăt1it în dennul papilar subţire, situat sub crestele
epidermice, şi dennul reticular, mai gros decât precedentul.
Dennul papilar conţine fibre reticulare şi elastice intercalate
cu o bogată reţea capilară. Dennul reticular conţine fibre
groase de colagen paralele cu suprafaţa pielii. Acest strat
asigură o mare parte din rezistenţa la tracţiune a pielii. Tot
în denn sunt localizate aparatul pilosebaceu, glande ecrine
şi apocrine şi impo1tanţi receptori senzitivi (ex. c01pusculii
lui Meissner şi Pacini).
VINDECAREA PLĂGILOR
Vindecarea plăgilor are trei faze. Faza inflamatorie se caracterizează
prin inflamaţie în jurul marginilor plăgii, o reacţie
nespecifică ce apare la orice leziune. Leucocitele elimină
detritusurile şi bacteriile. Spre sfărşitul acestei faze relativ
scutte, apar macrofage activate ce iniţiază faza următoare.
Faza inflamatorie durează aproximativ 3 zile în plăgi puţin
contaminate, dar se poate prelungi semnificativ în răni cu
contaminare importantă. A doua fază, faza proliferativă, este
caracterizată de producerea de colagen de către fibroblaşti.
În vindecarea normală a plăgilor, fibroblaştii sintetizează
colagenul la o rată crescută, timp de aproximativ 6 săptămâni.
Această sinteză duce la o creştere rapidă a rezistenţei
la tracţiune a plăgii care atinge un vârf la sfărşitul acestei
faze (Figura 24-2). A treia fază, faza de maturare, constă în
remodelarea colagenului prin formarea legăturilor încrucişate
intermoleculare. Această fază, care durează 6-12 luni, are ca
rezultat o cicatrice mai aplatizată, mai palidă, cu o creştere
a rezistenţei la tracţiune mai modestă realizată printr-un
echilibru dinamic între sinteza de colagen şi colagenoliză.
Vindecarea plăgilor este clasificată ca vindecare primară,
secundară sau terţiară (primară întârziată). Vindecarea primară
(de primă intenţie) implică răni recente, curate, care sunt
suturale. Aceste plăgi sunt mai întâi toaletate şi debridate
pentru a reduce procesul inflamator. Debridarea constă în
eliminarea c01pilor străini şi a ţesutului devitalizat. După
debridare, planurile tisulare sunt afrontate pentru a induce o
vindecare optimă. La maximul sintezei de colagen, cicatTicea
este uşor inflamată, acea,_sta fiind elevată, eritematoasă şi
însoţită adesea de prurit. In timp, cicatricea se aplatizează,
se subţiază şi devine mult mai deschisă la culoare. Procesul
durează cel puţin 9-12 luni la adult şi chiar mai mult la copii.
Aspectul final al unei cicatrici depinde de plaga iniţială, de
nivelul de contaminare şi ischemie, precum şi de metoda şi
acurateţea cu care plaga a fost închisă. Vindecarea plăgilor
este întârziată de mai mulţi factori, printre care se numără
afectarea circulaţiei, imunosupresia, infecţia sau nutriţia
inadecvată. Suturile resorbabile sunt, de obicei, utilizate
427