LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 12 Esofagul 155
I
Figura 12-16. Pe măsură ce tubul toracic este retras prin cervicotomie, grefonul gastric ataşat este urmărit laparoscopie cu atenţie
pentru a preveni răsucirea, ruptura sau tensionarea inadecvată. (Retipărită cu permisiune din Swanstrom LL, Soper NJS. MastelJ' of
Endoscopic and laparoscopie S11rge1y. Ediţia a 4-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, A Wolters Kluwer business; 2014.)
de însămânţare tumorală locală prin disecţia boantă şi
alungirea excesivă a stomacului în vederea mobilizării
acestuia până la nivelul gâtului. Distanţa suplimentară
necesară pentru ca stomacul să ajungă la nivelul gâtului
poate contribui la un risc crescut de fistulă anastomotică
prin tensionarea anastomozei şi ischemie locală. Abordul
transhiatal pare să fie ideal pentru tumori limitate la
nivelul esofagului distal, aşa cum se observă f r ecvent în
degenerarea malignă a esofagului Barrett
Din nou, trebuie subliniat faptul că, în ciuda argumentelor
puternice care susţin fiecare dintre abordurile menţionate
mai sus, nu există un studiu definitiv care să demonstreze
clar superioritatea unei tehnici faţă de cealaltă. Înţelegerea
beneficiilor şi a dezavantajelor teoretice aferente fiecărei
tehnici şi familiarizarea cu mai multe tipuri de abord
permite chirurgului să elaboreze un plan de tratament
individualizat, potrivit nevoilor pacientului.
Recent, apariţia tehnicilor laparoscopice de rezecţie
esofagiană a oferit o alternativă de „abord chirurgical"
pentru pacienţii cu cancer esofagian rezecabil. Abordul
laparoscopie, echivalentul toracotomiei şi esofagectomiei
transhiatale, prezintă rezultate pe termen lung similare cu
cele ale tehnicilor clasice în ceea ce priveşte supravieţuirea,
dar cu morbiditate chirurgicală redusă, datorită inciziilor
mai puţin invazive. Curba de învăţare este lungă, iar în
prezent doar anumite centre pot efectua esofagectomii
laparoscopice de succes. Cu cât numărul chirurgilor cu
experienţă în utilizarea tehnicilor minim invazive, în
special a celor robotice, creşte, morbiditatea operatorie
pentru cancerul esofagian va scădea.
Terapia neoadjuvantă
Din cauza prognosticului nefast al cancerului esofagian
avansat, rolul terapiei neoadjuvante (preoperatorie) a fost
intens studiat. Deoarece majoritatea cazurilor de cancer
esofagian sunt diagnosticate în stadii avansate, scopul terapiei
neoadjuvante este de a „reduce" dimensiunile tumorii
şi de a îmbunătăţi supravieţuirea oncologică după rezecţia
chirurgicală. Multiple studii prospective randomizate au
demonstrat îmbunătăţirea supravieţuirii prin asocierea chimia-radioterapiei
neoadjuvante şi chirurgiei, în comparaţie
cu rezecţia chirurgicală ca unică metodă de tratament. Cele
mai multe protocoalele de radio-chimioterapie neoadjuvantă
includ administrarea de 5-tluorouracil şi cisplatină cu iradiere
externă de 45 Gy pe parcursul a 6-7 săptămâni, unnată de
rezecţie chirnrgicală la o lună după tenninarea tratamentului.