LAWRENCE_EDITABIL

684 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
în diagnosticarea leziunilor SNC şi în aprecierea circulaţiei
colaterale prin evaluarea statusului poligonului lui Willis. De
asemenea, aceasta poate fi folosită pentrn efectuarea testului de
ocluzie temporară cu balon a unei a1tere, în timp ce pacientul
este evaluat clinic, electrofiziologie sau prin imagistica FSC.
Angiografia cerebrală poate fi folosită şi în scop terapeutic.
Embolizarea endovasculară a leziunilor vasculare
ale SNC ( ex. anevrisme, MAY) a fost dezvoltată de neurochirurgi
şi este astăzi efectuată atât de către neurochirurgii
endovasculari, cât şi de către specialişti în radiologie intervenţională.
Cu ajutorul accesului endovascular, cazurile
de anevrisme cerebrale pot fi parţial sau complet ocluzate
prin embolizarea cu spirale sau prin folosirea unui agent
lichid polimerizant. Unele MAY şi tumori cerebrale pot
fi acum embolizate temporar (în pregătire pentru excizia
microchirurgicală) sau permanent cu particule resorbabile,
spirale permanente sau agent lichid polimerizant. Aplicaţiile
de tratament endovascular pentru bolite cerebrovasculare
s-au extins, incluzând angioplastia şi stentarea cervicală
şi intracraniană a arterei carotide, bolile AY şi disecţia
arterială. Angioplastia cerebrală intraluminală chimică
sau mecanică pentru vasospasmul post-HSA, respectiv
tromboliza chimică ghidată pe cateter şi embolectomia
endovasculară sunt des folosite în încercarea de a trata AYC.
Examinarea CT
Scanarea CT reprezintă investigaţia de elecţie pentru
urgenţele neurochirurgicale, deoarece este disponibilă în
majoritatea spitalelor (la orice oră), este de durată scurtă şi
oferă inf01111aţii impo1tante pentru luarea deciziilor urgente.
Examinarea CT evidenţiază mai clar structurile osoase decât
IRM-ul, fiind astfel extrem de folositoare în evaluarea
fracturilor de la nivelul craniului. De asemenea, prezintă o
sensibilitate crescută în identificarea unei sângerări acute
(care apare de culoare albă), având utilitate în evaluarea
pacienţilor cu HSA, hemoragii intraparenchimatoase (HIP),
AYC hemoragice, colecţii hemoragice extra-axiale spontane,
posttraumatice (hematoame epidurale sau subdurale) sau
contuzii traumatice. Sistemul ventricular se distinge foaite
bine (hipodens), examenul CT fiind util în diagnosticul hidrocefaliei
comunicante sau obstructive. CT-ul poate diferenţia
deplasarea sistemului ventricular de o leziune înlocuitoare
de spaţiu şi este util în detectarea depozitelor anormale de
calciu de la nivelul unui vas de sânge sau de la nivelul unui
proces expansiv. Acesta prezintă o sensibilitate moderată
în evidenţierea inflamaţiei sau a edemului vasogen care
înconjoară o leziune patologică. Dezavantejele examinării
CT includ o rezoluţie mai scăzută a parenchimului cerebral
faţă de IRM, o sensibilitate mai scăzută în identificarea
tumorilor cerebrale (chiar şi la examinările cu substanţă de
contrast) şi imposibilitatea de a evidenţia un AVC ischemic
acut (sunt necesare între 12-36 ore până la formarea unei
hipodensităţi vizibile la examenul CT). Administrarea
substanţei de contrast pe bază de iod îmbunătăţeşte sensibilitatea
CT-ului în evaluarea tumorilor cerebrale şi a zonelor
de infecţie focală. Introducerea substanţei de contrast în
LCR (cistemografie CT) sporeşte abilitatea de a evidenţia
leziunile din compartimentele cu LCR şi fistulele LCR.
Apariţia angio-CT-ului a reprezentat un pas impo1tant în
evaluarea suspiciunilor de anevrism în cazurile de HSA, fără
întârzierea diagnosticului şi expunerea la riscurile inerente
angiografiei cerebrale invazive. Angio-CT-ul a devenit atât
de util în multe centre, încât, în unele cazuri, neurochirurgii
pot efectua operaţii de clipare a anevrismelor, fără a mai fi
nevoie de efectuarea unei angiografii cerebrale preoperator.
Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (IRM)
Examenul IRM nu expune bine substanţa osoasă, din
această cauză fiind inferior examinării CT pentru evaluarea
pacienţilor cu fracturi, tumori sau infecţii cu implicare
osoasă. Cu toate că examenul IRM este foarte sensibil
pentru detectarea hemoragiei subacute sau cronice, este
mai puţin sensibil în comparaţie cu examenul CT în decelarea
unei sângerări acute, nefiind aşadar, cel mai bun
examen imagistic pentru excluderea unei hemoragii acute
sau pentru evaluarea unui traumatism cranian.
Examinarea IRM are cea mai bună rezoluţie pentru
substanţa moale intracraniană. Substanţa cenuşie, substanţa
albă, structurile profunde alcătuite din substanţă cenuşie,
vasele mari cerebrale, meningele, ţesutul care căptuşeşte
ventriculii, chiar şi nervii cranieni se disting foa11e bine.
Secvenţele FLAIR (fluid attenuation inversion recove1y),
secvenţele TR (long time-to-response) sau secvenţa „T2-weighted",
prezintă o sensibilitate excelentă chiar şi în cazul
edemului de mici dimensiuni sau în cazul demielinizării.
Secvenţele cu răspuns de gradient care au TR lung oferă o
foa1te bună sensibilitate chiar şi la cantităţi mici de produşi
sanguini depozitaţi extracelular. Administrarea substanţei
de contrast duce la o creştere semnificativă a sensibilităţii
faţă de examinarea CT cu contrast în evaluarea patologii lor
de la nivel meningean, ventricular sau al nervilor cranieni,
dar şi a tumorilor cerebrale, a zonelor de encefalită sau
a abceselor cerebrale. Examinarea IRM de difuzie poate
detecta aproape imediat edemul citotoxic precoce asociat
unui AVC, cu mult înainte ca zona să devină hipodensă la
examenul CT. Aşadar, examinarea IRM a devenit procedura
diagnostică de elecţie atât pentru neuro-oncologie, cât şi
pentru neurologia AVC, dar şi pentru evaluarea pacienţilor
cu leziuni inflamatorii sau scleroză multiplă. Angiografia
IRM reprezintă o investigaţie non-invazivă de screening
excelentă, fără a fi necesară încărcarea cu substanţă de
contrast pe bază de iod, la pacienţii cu anevrisme cerebrale,
MAY, boală cerebrovasculară aterosclerotică (cervicală şi
intracraniană) şi disecţii vasculare.
Domeniul lRM progresează rapid şi prezintă un potenţial
interesant în domeniul clinic al neuroştiinţei. Scanările IRM
de mare intensitate (3 Tesla) au crescut şi mai mult rezoluţia
structurilor moi, penniţând raportul semnal/zgomot necesar
pentrn a identifica ţesuturile din punct de vedere metabolic
prin intermediul spectroscopiei uni sau multi-voxel (MRS,
multivoxel MR spectroscopy). MRS este o tehnică excelentă
pentru a distinge o leziune de masă de o tumoră, necroză de
radiaţie, infarct sau infecţie şi poate evalua probabilitatea
invaziei tumorale dincolo de marginea vizibilă imagistic
în substanţa cerebrală aparent sănătoasă. Examenul IRM
funcţional identifică ariile senzitive şi motorii ale vorbirii,
precum şi aria motorie primară, evaluează relaţia dintre ele
şi gradul de implicare directă în comparaţie cu deplasarea
suferită în cazul leziunilor cerebrale adiacente. Imagistica
tensornlui de difuzie (DTl, diffusion tensor imaging) reprezintă
o modalitate de caitografiere a principalelor fibre de
asociaţie de la nivelul substanţei albe a SNC (corpul calos,
latero-lateral; fasciculele longitudinale superior şi inferior,
antero-posterior; fibrele lungi motorii primare şi senzoriale,