LAWRENCE_EDITABIL

574 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
o posibilă fractură laringiană. Traumatismele închise ce au
provocat o fractură laringiană pot fi nediagnosticate dacă
pacientul a fost intubat dintr-un alt motiv; astfel, fractura va
fi descoperită atunci când tentativele de detubare eşuează.
Traumatismele penetrante sunt uşor de diagnosticat şi, de
regulă, necesită rezolvare chirurgicală.
Stenoza traheală şi subglotică
Leziunile traumatice de la nivelul traheei pot fi rezultatul
leziunilor interne, dintre care cea mai f r ecventă este intubaţia
prelungită. Presiunea balonaşului sondei de intubaţie poate
provoca ischemie locală şi leziuni ale mucoasei subiacente.
Dacă acestea sunt urmate de pericondrită şi condrită, se
vor produce modificări cicatriciale importante. Ocazional,
cartilajul traheal este lezat, cu formarea unui segment de
traheomalacie care se va colaba cu fiecare inspir. Traheostomia
poate, la rândul ei, să genereze îngustarea traheală.
Aceste modificări au loc în decurs de zile, chiar luni de la
momentul detubării, pe măsură ce cicatricea continuă să
se contracte. Tratamentul chimrgical prin rezecţie traheală
segmentară şi anastomoză este, de regulă, necesar. Cazurile
în care stenoza traheală este pe un segment mai scurt de 1
cm, pot fi rezolvate curativ prin excizii laser endoscopice şi
dilataţii progresive. Recent, aplicarea topică de mitomicină C
(un inhibitor de activitate fibroblastică potent), pe segmentele
traheale recent dilatate, a prezentat rezultate promiţătoare
în prevenţia unor stenoze recurente.
Afecţiuni inflamatorii
Toate grupele de vârstă pot suferi afecţiuni infla!llatorii
ale laringelui, de obicei manifestate prin disfonie. In plus,
patologii le de cauză infecţioasă pot produce şi odinofagie şi
simptome sistemice. Laringele copiilor este substanţial mai
mic decât cel al adultului, astfel încât inflamaţia produsă
de infecţiile laringiene poate conduce la obstrucţia cu risc
vital a căii respiratorii.
Epiglotita
Epiglotita este o inflamaţie cu potenţial letal a regiunii supraglotice,
de obicei provocată de infecţia cu H. i n fluenzae.
Incidenţa acestei afecţiuni a scăzut substanţial odată cu introducerea
vaccinului anti-H. influenzae. Epiglotita afectează
cu precădere copiii între 3-{i ani, însă se poate manifesta şi la
vârstă adultă. Debutul tipic la copil constă într-un puseu febril
înalt şi stridor. La examinarea fizică, se observă un copil cu
detresă respiratorie moderată sau severă, care adoptă o poziţie
cu toracele ridicat şi cu capul în hiperextensie - poziţie ce
aliniază în ax laringele şi traheea, în efottul de a-şi asigura
necesarnl minim respirator. Copilul poate prezenta şi sialoree
cu odinofagie severă. Este importantă evitarea utiliză1ii unui
apăsător de limbă penau examinare deoarece poate provoca
un laringospasm reflex care va duce la compromiterea totală
a căii ae1iene. Copilul a·ebuie calmat, iar dacă starea generală
o pe1rnite, se vor efectua radiografii ale gâtului din incidenţă
laterală, urmărind modificările tipice (ştergerea sau estomparea
conturnlui ascuţit şi fin, caracteristic al epiglotei).
Dacă se ia în considerare diagnosticul de epiglotită,
copilul este transportat în blocul operator, pentru anestezie
generală, laringoscopie directă şi intubaţie oro-traheală. Se
preferă intubaţia oazo-traheală datotită stabilităţii superioare.
Suplimentar, alături de un medic anestezist cu experienţă pediatrică,
un otorinolaringolog sau un chirurg pediatric, trebuie
să fie prezenţi la efectuarea manevrei pentru situaţia în care
intubaţia nu este posibilă şi brohoscopia, traheostomia sau
ambele manevre devin necesare. Odată ce calea aetiană este
asigurată, se recoltează cultu1i şi până la rezultatul culturii şi
al antibiogramei se instituie tratament antibiotic parenteral cu
speca1.1 activ peH. inf!uenzae. Din blocul operator, copilul este
transpo11at intubat nazo-traheal ( de preferat) sau oro-traheal în
salonul de terapie intensivă. Sub tratament, edemul se remite
rapid, iar copilul poate fi detubat în primele 72 ore.
Crupul
Laringo-traheo-bronşita acută, denumită frecvent şi erup,
afectează de regulă copiii cu vârsta :S2 ani. Acesta are etiologie
virală şi, în general, afectează regiunea subglotică, dar
se poate extinde pe toată lungimea traheei. Copilul prezintă
simptomatologie de infecţie acută de căi respiratorii supe1ioare
pe durată de câteva zile. Într-o perioadă scm1ă, de câteva ore,
copilul dezvoltă o tuse lătrătoare ca prim simptom. Febra este
de obicei joasă sau absentă. La examenul clinic, identificăm
un copil ititabil, cu sa·idor uşor şi tuse lăa·ătoare. Radiografia
cervicală simplă, în incidenţă laterală, evidenază o epiglotă
de aspect nonnal şi îngustarea subglotică a căii aeriene
(semnul „turlei gotice"). Tratamentul se alege în funcţie de
seve1itatea simptomelor. În fonnele uşoare, terapia cu aer răcit
şi umidifiat este suficientă. Pentru fonnele moderate, terapia
cu aerosoli cu amestec racemic de epinefrină în camera de
gardă poate fi necesară. În fonnele severe de boală, copilul va
necesita spitalizare continuă, cu terapie frecventă cu aerosoli
de epineftină, precum şi administrare it1a·avenoasă sau p1in
aerosoli de preparate cottizonice pentrn a reduce inflamaţia.
Rareoti, fo1rna de dea·esă respiratorie este atât de severă, încât
necesită intubaţie penttu asigurarea căii respirato1ii. Edemul
din erup se remite mai greu faţă de cel din epiglotită, dese01i
necesitând între 5-7 zile penau vindecare totală. înttucât
multiple vitusuri pot cauza crnpul, recurenţele sunt frecvente.
Rareoti, traheita bacteriană se poate suprapune c1upului şi este
asociată cu o evoluţie mai severă a bolii, necesitând intubaţie
şi bronhoscopie terapeutică.
Laringita
Cea mai frecventă patologie inflamatorie a laringelui la adulţi
este laringita acută. Aceasta are, de obicei, etiologie virală şi
se mani festă prin disfonie şi simptome nespecifice ale infecţiilor
de căi ae1iene supe1ioare. Examinarea corzilor vocale
evidenţiază eritemul şi edemul acestora. Boala este de regulă
autolimitantă, dar vindecarea poate fi accelerată de repausul
vocal şi emoliente locale. Laringita fungică poate să apară
la pacienţii ce utilizează terapii pe te1111en lung cu preparate
cottizonice inJ1alat01ii şi necesită adesea tt·atament sistemic,
deoarece această regiune anatomică nu permite adminisa·area
eficientă de anti fungi ce topi ce. Este imp011ant de reţinut faptul
că persistenţa disfoniei > I lună la un adult itnpune o examinare
a corzilor vocale şi, posibil, chiar biopsierea acestora.
Laringita cronică este consecinţa inflamaţiei cornice a
laringelui, de obicei evoluând spre disfonie nedureroasă.
Corzile vocale au un aspect eritematos, cu un oarecare grad
de edem asociat. În unele cazuri, edemul este pronunţat, fiind
descris ca „degenerare polipoidă". Ocazional se pot forma
polipi „clasici" care h·ebuie excizaţi. Tratamentul curativ
presupune eliminarea factornlui cauzator, care este reprezentat,
de obicei, de un agent iritant inhalator ( ex. fumul de
ţigară, un alergen sau un alt compus toxic). Boala de reflux