LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 23 Chirurgie pediatrică 397
TABELUL 23-7. Diagnostic diferenţial al ocluziilor joase la nou-născut
Atrezie de intestin
lleus meconial
Dop meconial
Boala Hirschsprung
Vârsta de debut a
simptomatologiei
Naştere
Naştere
Naştere
Oricând (frecvent la
sugari)
Asocieri
Fără
Fibroză chistică
Pre maturitate Trisomia 21
Examen clinic al
abdomenului
Radiografie
abdominală pe gol
Destins (dacă este Destins, contur de ansă Destins, depresibil Destins, depresibil
distală), depresibil vizibil, împăstat
Nivele hidroaerice, Anse intestinale dilatate, Distensie moderată a Nivele hidroaerice,
anse intestinale fără nivele hidroaerice, anselor intestinale, nivele anse intestinale
dilatate aspect de„bule de săpun" hidroaerice dilatate
în cadranul inferior drept
lrigografie Colon îngustat, Colon îngustat, meconiu Colon normal, cu dopuri Zonă de tranziţie la
obstruqie proximală vâscos la nivelul ileonului de meconiu nivel rectosigmoidian
distal
Tratament Rezeqie cu lrigografie; în caz de eşec, lrigografie Coborâre endoanală
anastomoză laparotomie transrectală
Prognostic Excelent Nefavorabil (asociere cu Excelent Favorabil
fibroza chistică)
intestinală, dacă afecţiunea nu este diagnosticată precoce
şi corectată de urgenţă.
La sugarii cu malrotaţie, bridele peritoneale de la nivelul
peretelui abdominal, care fixează în mod normal cecul,
trec peste duoden pentru a ajunge la nivelul cecului înalt
situat. Aceste bride poat1ă numele de bride Ladd şi pot fi o
altă cauză de obstrucţie parţială sau completă a duodenului
(Figura 23-SC). Pe radiografia abdominală se decelează
obstrucţia de la nivel duodenal şi prezenţa de aer intestinal
distal (Figura 23-SD).
Diagnosticul de obstrucţie duodenală completă poate
fi stabilit prenatal la ecografia fetală. La naşterea pe radiografia
abdominală se vizualizează imaginea caracteristică
de „double bubble", deoarece aerul este prezent în stomac
şi în duodenul proxima! dilatat, dar nu şi distal de duoden
(Figura 23-6). Dacă obstrucţia este incompletă, pe radiografia
abdominală se vor putea observa imagini aerice distal de
duoden. În această situaţie, se recomandă realizarea unui
tranzit esogastroduodenal pentru a exclude diagnosticul de
malrotaţie. În cazul în care nu se pot realiza investigaţii
imagistice, se recomandă laparotomia exploratorie, pentru
a exclude diagnosticul de volvulus.
În absenţa suspiciunii de malrotaţie, intervenţia chirurgicală
pentru atrezia de duoden are caracter de elecţje
şi necesită realizarea unei ecocardiografii în prealabil. In
cazul atreziei cu sau fără pancreas inelar, intervenţia aleasă
este realizarea unei anastomoze duodeno-duodenale sau a
unei anastomoze duodeno-jejunale (gastro-jejuno-anastomoza
nu este bine tolerată la sugari). În cazul pacienţilor
cu malrotaţie, se detorsionează ansele volvulate, se sec­
!ionează bridele Ladd şi se lărgeşte baza mezenterului.
Intrucât ansele intestinale trebuie poziţionate în cavitatea
abdominală netorsionate, se recomandă apendicectomia,
pentru a evita producerea de erori în stabilirea diagnosticului
în cazul apendicitei. Intervenţia chirurgicală poartă
denumirea de procedeul Ladd şi poate fi realizată şi prin
abord laparoscopie.
Obstrucţia intestinului subţire
Obstrucţia congenitală a intestinului subţire poate fi cauzată
de atrezie, ileus meconial sau duplicaţie intestinală. Ca
şi în cazul atreziei duodenale, atrezia de intestin subţire
poate fi de mai multe tipuri, de la prezenţa unui diafragm
intraluminal (Figura 23-7) până la separarea completă a
segmentelor intestinale. Aceste defecte pot fi multiple.
Spre deosebire de atrezia duodenală, etiologia presupune
un accident vascular produs in utero, precum un volvulus
sau o invaginaţie localizată.
lleusul meconial apare din cauza meconiului gros, vâscos,
ce rămâne impactat la nivelul ileonului distal, porţiunea
cea mai îngustă a intestinului. lleusul meconial apare la
15% dintre sugarii cu fibroză chistică, din cauza enzimelor
anormale secretate de pancreas şi de glandele intestinale. De
remarcat, aproape 100% dintre pacienţii care se prezintă cu
ileus meconial vor avea fibroză chistică. Istoricul familial de
fibroză chistică, afecţiune autozomal recesivă, este sugestiv
pentru stabilirea diagnosticului, dar este pozitiv în doar 25%
din cazuri. Pe radiografia abdominală se decelează anse intestinale
dilatate, pline cu meconiu, fără nivele hidroaerice.
Prezenţa calcificărilor pe radiografia abdominală sugerează
o perforaţie în viaţa intrauterină.
Duplicaţiile intestinale sunt leziuni chistice sau tubulare,
tapetate de endoteliu, ce se găsesc adiacent oricărui segment
al tractului digestiv. Acestea sunt poziţionate pe marginea
mezenterică a intestinului normal, de care sunt despăt1ite
printr-un perete comun, comunicând sau nu cu lumenul
segementului din care derivă. La nivelul duplicaţii lor se pot
acumula secreţii sau materii fecale, determinând apariţia
complicaţiilor de tip infecţios. Simptomatologia de tip ocluziv
este cauzată de efectul de masă asupra ansei intestinale sau
de volvulusul localizat la acest nivel şi poate să apară în
perioada sau în afara perioadei neonatale.
Atât atreziile, cât şi duplicaţiile intestinale au indcaţie de
intervenţie chirurgicală cu rezecţie şi anastomoză. In cazul
ileusului meconial, tratamentul poate fi conservator, cu