LAWRENCE_EDITABIL

96 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
paiie, pacienţii cu stop cardiac prelungit după traumatism
penetrant, cu traumatism închis masiv şi stop cardiac sau cu
activitate electrică fără puls din faza prespitalicească nu au
beneficii în unna toracotomiei de resuscitare. Toracotomia
de resuscitare nu trebuie efectuată în absenţa unui chirurg
cu experienţă în h·atamentul leziunilor toracice complexe.
Potrivit majorităţii studiilor, cea mai înaltă rată de supravieţuire
în urma toracotomiei de resuscitare se întâlneşte în cazul
traumatismelor prin înjunghiere la nivelul cordului drept,
cu valori între I şi I 0% chiar şi în aceste cazuri.
Figura 9-8. CT toracic la un pacient cu contuzie aortică.
Sângele este prezent în interiorul mediastinului (săgeata albă) şi un
pseudoanevrism al aortei descendente este marcat de săgeata roşie.
f r acturilor costale ajută la diagnosticarea leziunilor asociate.
Cum este menţionat mai sus, f r actura primelor 3 coaste este
asociată cu leziuni aortice sau ale vaselor mari. Fracturile
coastelor de la mijlocul toracelui se asociază f r ecvent cu
contuzii pulmonare şi/sau hemotorax. Fracturile de la nivelul
coastelor inferioare se pot însoţi de leziuni diafragmatice,
hepatice sau splenice. Managementul fracturilor costale se
bazează pe analgezia adecvată, pentru a permite oxigenarea
corespunzătoare, ventilaţie şi evacuarea secreţiilor. Pacienţii
tineri cu una sau două fracturi costale pot fi trataţi cu
antialgice orale şi externaţi din departamentul de urgenţe.
Pacienţii vârstnici, precum şi cei cu fracturi costale multiple,
necesită, în general, internare. Analgezia intravenoasă
controlată de pacient şi cateterizarea epidurală sunt metode
eficiente de control al durerii şi de prevenire a intubaţiei.
Scopul tratamentului este evitarea imobilizării toracelui din
cauza durerii, întrucât aceasta împiedică evacuarea secreţii
lor, cu atelectazie şi pneumonie consecutive. Fracturile
costale multiple se însoţesc de un prognostic mai prost la
vârstnici, faţă de pacienţii mai tineri.
Toracotomia în departamentul de urgenţe
Pacienţii care se prezintă în departamentul de urgenţe cu
şoc sau activitate electrică fără puls, deseori nu răspund la
resuscitarea cardio-pulmonară şi volemică. În anumite cazuri,
toracotomia stângă de resuscitare poate fi benefică şi trebuie
considerată o manevră salvatoare de viaţă. Toracotomia de
resuscitare pe1mite atingerea rapidă a unor obiective, precum:
pericardiotomia, pentru tratamentul tamponadei cardiace,
masajul cardiac deschis (cu eficacitate superioară compresiilor
toracice în restabilirea perfuziei, mai ales la pacienţii
cu hipovolemie), clamparea aotiei descendente la nivelul
diafragmului, creşterea TA, administrarea intracardiacă a
medicamentelor, controlul direct al hemoragiei intratoracice
şi, eventual, evacuarea unui embol gazos. Această procedură
trebuie luată în considerare la pacienţii cu traumatisme
deschise, ce au încetat să prezinte semne vitale cu mai
puţin de 15 minute înainte de sosirea în departamentul de
urgenţe. Pacienţii cu tamponadă cardiacă, instabili, care nu
pot fi transportaţi către sala de operaţie, sunt de asemenea
candidaţi pentru toracotomia de resuscitare. Pe de altă
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Generalităţi
Traumatismele abdominale se produc în urma plăgilor
penetrante sau prin forţe contondente. Plăgile penetrante
apar în urma traumatismelor cu energie mică, produse prin
înjunghiere şi a traumatismelor cu energie mare, produse
prin arme de foc. Leziunile închise apar după precipitări,
agresiuni, zdrobiri şi accidente rutiere.
Hipotensiunea arterială inexplicabilă la un pacient traumatizat
ridică imediat suspiciunea unei leziuni intraabdominale.
Hemoragia intra-abdominală cu risc vital determină frecvent
şoc hemoragic şi trebuie luată în considerare în cursul evaluării
primare. Diagnosticul şi tratamentul precoce sunt esenţiale.
Consideraţii anatomice
Abdomenul este împărţit în mai multe regiuni (Figura 9-9).
Flancul este definit ca regiunea aflată între linia axilară
anterioară şi cea posterioară, coastele inferioare şi creasta
iliacă. Abdomenul posterior este delimitat de procesele
spinoase, linia axilară posterioară, coastele inferioare şi
creasta iliacă. Regiunea lombară este delimitată de procesele
spinoase, linia axilară posterioară, coastele inferioare şi
osul iliac. Leziunile apărute în oricare dintre aceste zone
pot implica cavitatea peritoneală şi/sau retroperitoneul.
Organele intraabdominale sunt parţial protejate de rebordul
costal, pelvis, coloana vertebrală lombară, precum şi de
musculatura peretelui abdominal. Pancreasul, rinichii, vezica
urinară, aorta, vena cavă inferioară, duodenul, colonul
ascendent, descendent şi rectul sunt situate retroperitoneal.
Localizarea, volumul şi dimensiunea acestor organe
determină un model lezional observat atat în cazul leziunilor
penetrante cât şi în contuzii. De exemplu, leziunile
penetrante la pacientele gravide în trimestrul al treilea pot
implica uterul şi/sau fătul. În cazul plăgilor penetrante, cel
11ai f r ecvent sunt afectate intestinul subţire şi mezenterul.
In timpul decelerării bruşte în accidentele rutiere, splina
şi ficatul au o mobilitate sporită comparativ cu organele
cavitare, fiind frecvent lezate.
Evaluarea primară
Istoricul şi mecanismul de producere al unei leziuni traumatice
sunt importante în determinarea localizării leziunii
şi a riscului relativ. Aceste informaţii pot fi obţinute rapid
de către personalul medical în etapa prespitalicească, când
pacientul este transportat pe targă. Examinarea începe cu o
expunere completă şi inspecţia amănunţită a abdomenului,
a flancurilor şi a spatelui. Identificarea cicatricilor vechi,
a echimozelor, a leziunilor prin înţepare, a laceraţiilor, a