LAWRENCE_EDITABIL

188 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Complicaţiile operaţiilor bariatrice
Având în vedere creşterea importantă a procedurilor chirurgicale
bariatrice, medicii chirurgiei sau de alte spec _
ialită _
ţi
întâlnesc deopotrivă pacienţi cu antecedente de ch1rurg1e
bariatrică. Cunoaşterea complicaţiilor f r ecvente ale chirurgiei
bariatrice este esenţială în evaluarea şi tratamentul acestor
pacienţi. Astfel de complicaţii apar precoce, adică _
apar _
Perioperator
sau înainte ca pacientul să fie externat dm spital,
sau tardiv, adică după ce pacienn1l a fost externat (Tabelul
13-7). Complicaţiile tardive pot apărea în câteva săptămâni
sau după ani de zile de la intervenţia chirurgicală. Mai mult,
pe lângă complicaţiile comune tuturor procedurilor chirurgicale,
precum sângerarea şi infecţia, fiecare tip de procedură
bariatrică are complicaţiile sale unice.
Complicaţii precoce
Fistula anastomotică
Fistula anastomotică apare în procedurile care necesită capsare
sau anastomoză. Fistulele pot apărea la 1-5% dintre pacienţii
la care se practică GL, bypass gastric sau DBP/SD. Deşi
testarea intraoperatorie a anastomozei poate reduce acest risc,
fistula rămâne una dintre cele mai frecvente complicaţii. Cea
mai f r ecventă localizare a fistulei în bypass-ul gastric este la
nivelul gastrojejunostomiei, iar în GL este la nivelul liniei
de suntră mecanică din apropierea joncţiunii GE. Semnele
şi simptomele clasice ale peritonitei pot să nu fie prezente
sau pot fi dificil de recunoscut la paciennil obez. Durerea
abdominală, tahicardia inexplicabilă, tahipnea şi hipoxia ar
trebui să ridice suspiciunea de fisntlă. De asemenea, un drenaj
cu aspect anormal pe un tub de dren plasat intraoperator în
vecinătatea anastomozei este foarte sugestiv pentru fistulă.
Imagistica promptă prin tranzit baritat sau CT abdominal cu
contrast oral poate preciza diagnosticul. Tratamentul conservator
ce constă în administrarea de antibiotice intravenos,
drenajul percutanat (stent endoscopic pentru fistule mici)
şi alimentaţie parenterală poate fi o opţiune la pacienn1l
stabil hemodinamic. Dacă tratamentul conservator eşuează
sau dacă pacientul este instabil din punct de vedere clinic,
se efectuează o explorare chirurgicală imediată, drenaj şi
repararea fistulei (dacă este posibil).
Sângerarea postoperatorie
Sângerarea postoperatorie este o complicaţie precoce gravă
(de 1-5%) în urma bypass-ului gastric. Există două tipuri de
hemoragii postoperatorii care apar în mma BGRNY. Primul
este sângerarea în cavitatea abdominală (intra-abdominală),
posibil din liniile de sutură mecanică de la nivelul gastrojejunostomiei,
al rezervorului gastric, al jejunojejunostomiei
sau al stomacului exclus. Al doilea tip de sângerare este
cea intraluminală, în aceleaşi locuri menţionate anterior.
Dacă a fost plasat un tub de dren, exteriorizarea sau nu a
sângelui ajuta la distincţia dintre cele două tipuri. Paci nţii
cu hemoragie prezintă tahicardie, scăderea hemoglobme1,
hematemeză sau melenă. Pacienţii cu hemoragie postoperatorie
substanţială care apare în primele ore după operaţie
necesită intervenţie chirurgicală imediată. În unele cazuri,
diagnosticul este stabilit după 24 de ore, iar dacă pacientul
este stabil din punct de vedere hemodinamic, tratamentul
conservator este o opţiune. Sângerarea postoperatorie după
GL apare mai rar decât în bypass-ul gastric (0,5%) şi este,
de cele mai multe ori, o sângerare în cavitatea abdominală.
Complicaţii tardive
Tulburări nutritionale
Este de aşteptt ca restricţia terapeutică de nutrienţi impusă
de chirurgia bariatrica să determine, de asemenea, deficite
nuttitionale semnificative. Astfel de n1lburări apar mai
frecvnt la pacienţii la care se practică proceduri malabsorbtive,
precum BGRNY, decât la cei cu proceduri restrictive,
precum bandarea gastt·ică. Pacienţii chirurgicali bariatrici
ar trebui să consume zilnic proteine suplimentar (60-80 g)
pentru a asigura necesarul metabolic al organismului, d r
pacienţii care nu respectă regimul pot dezvolta malnutnţ1e
protein-calorică. În plus, pot apărea diverse carenţe de vitamine
şi minerale. Dintt·e acestea, carenţele de fier, vitamina
8 12 , acid folie, tiamină, calciu şi vitamina D sunt cele mai
importante. Deficitul de fier este cel mai frecvent şi apare
la până la 50% din pacienţii cu bypass gastric. Rezervorul
gastric produce doar o cantitate foa1te mică de acid şi, prin
urmare, se absoarbe mai puţin fier. De asemenea, duodenul,
o locaţie imp01tantă pentru absorbţia de fier şi calciu, este
ocolit. Pacienţii cu deficit de fier preexistent şi femeile care
nu au ajuns la menopauză trebuie să ia zilnic 65 mg de fier
elemental, plus vitamina C, care îmbunătăţeşte absorbţia.
Deficitul de vitamină B 12 al doilea ca frecvenţă; poate
produce simptome neurologice şi anemie megaloblastică.
ln bypass-ul gastric, stomacul distal este izolat de fluxul
alimentar, împiedicând FI să se combine cu vitamina B 12
pentt1.1 a pern1ite absorbţia în ileon. Din acest motiv, la pacienţii
cu bypass gastric se administrează de rutină vitamina
8 12 intramuscular sau sublingual. Deficitul de tiamină se
prezintă adesea cu simptome neuropatice, iar suplimentarea
zilnică de tiamină, de obicei sub formă de multivitamine,
este impo1tantă. Absorbţia calciului scade la pacienţii cu
bypass, iar suplimentarea de rntină a calciului şi a vitaminei
D este necesară pentru a evita osteoporoza şi osteomalacia.
Din cauza potenţialului de a dezvolta tulburări nutriţionale
grave, pacienţii bariatrici necesită monitorizare pe tot parcursul
vieţii. O astfel de îngrijire implică, de obicei, vizite anuale la
medic pentru controlul respectării recomandărilor dietetice
şi pentru măsw·area nivelului vitaminelor A, B 12 , D şi E, al
tiaminei, al acidului folie, al calciului şi al prealbuminei.
Ulcerul marginal
Un ulcer care apare pe versantul jejunal al gastrojejunostomiei
este denumit ulcer marginal. Astfel de ulcere rezultă din
alterarea perfuziei mucoasei jejunale din cauza întreruperii
alimentării cu sânge de către linia de sun1ră mecanică a anastomozei.
Fumatul şi utilizarea deAINS sau de steroizi, precum
prednisonul, pot contribui şi ele la apariţia ulcerului. Ulcerele
marginale pot apărea precoce, la câteva săptămâni, sau tardiv,
la l an postoperator. Pacienţii prezintă dureri abdominale,
sângerare GI superioară, greaţă şi vărsăntri. Pacienţii pot slăbi
din cauza fricii de a mânca, deoarece alimentele pot agrava
simptomele. Endoscopia superioară stabileşte diagnosticul,
iar tratamenn1l constă în protecţia mucoasei GI cu IPP şi
sucralfat. Uneori, este necesar repaosul total al intestinului
cu instituirea alimentaţiei parenterale. Dacă ulcerul este
ref r actar la tratamentul conservator, revizuirea chirurgicală
a gastrojejunostomiei poate fi necesară.
Strictura
La pacienţii cu bypass, stricturile apar la nivelu anastomozei
gastrojejunale (conexiunea superioară a intestinului