LAWRENCE_EDITABIL

120 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
fără trecerea curentului prin pacient pot apărea arsuri prin
flacără. Leziunile electrice pot fi, de asemenea, asociate cu
căderi şi pot produce contuzii prin contracţiile musculare
tetanice. Leziunile cauzate de folger sunt un tip de electrocuţii
prin curent continuu de voltaj inalt. Explozia asociată
cu loviturile de fulger poate produce traume semnificative,
inclusiv rnptura timpanului. Complicaţiile tardive includ
apariţia cataractei şi a neuropatiei periferice.
În evaluarea victimei cu leziuni electrice, primul pas
este să vă asiguraţi că a fost întrerupt contactul cu sursa de
curent electric. Sursele de curent trebuie deconectate înainte
ca pacientul să poată fi abordat. Leziunea electrică poate
produce aritmii, iar mulţi pacienţi mor din cauza fibrilaţiei
ventriculare sau a stopului cardiac induse electric, astfel
că resuscitarea imediată este esenţială. La toate victimele
şocului electric trebuie să se efectueze o electrocardiogramă
(ECG); victimele leziunilor de înaltă tensiune (şi a leziunilor
de joasă tensiune asociate cu modificări ale ECG) trebuie
monitorizate prin telemetrie timp de cel puţin 24 de ore.
Din cauza posibilităţii de traume multiple în urma căderii
şi a contracţiilor musculare involuntare asociate, pacienţii
trebuie imobilizaţi şi trataţi ca victime cu politraumatisme.
Victimele leziunilor de înaltă tensiune trebuie trimise la un
centru de arşi şi vor necesita resuscitare adecvată. Aceste
leziuni produc adesea afectare musculară şi rabdomioliză;
dacă nu sunt tratate, apar sindroame de compartiment şi
insuficienţă renală. Urina pigmentată cu mioglobină va avea
culoarea ceaiului. Se vor administra lichide intravenos pentru
a menţine o producţie adecvată de urină, care ar trebui să fie
de 100 mL/oră sau mai mare, până când urina este limpede
sau mioglobinuria se remite. Utilizarea bicarbonatului pentru
alcalinizarea urinei şi a manitolului ca diuretic osmotic
pentru îmbunătăţirea clearance-ului renal al mioglobinei
nu s-au dovedit eficiente în studii prospective. Prin umiare,
utilizarea acestor tratamente adiacente trebuie individualizată
în funcţie de experienţa practicienilor.
Când se suspectează sindromul de compartiment sau
mioglobinuria nu se ameliorează la resuscitare, poate fi
necesară fasciotomia de urgenţă sau explora_rea chirurgicală
şi debridarea ţesutului muscular necrozat. ln cazuri grave,
poate fi necesară amputarea precoce a membrului afectat.
Figura 10-9 ilustrează un astfel de caz.
îngrijirea pacientului în ambulatoriu
şi a arsurilor minore
Deşi centrele de arşi se concentrează pe îngrijirea pacienţilor
cu leziuni majore, multe plăgi arse sunt minore şi
pot fi gestionate în regim ambulatoriu. Anual, mai mult de
jumătate de milion de prezentări la camerele de gardă sunt
asociate arsurilor, iar peste 75% dintre acestea sunt leziuni
minore (mai puţin de 10% SCT). Totuşi, chiar şi o arsură
minoră poate fi gravă, cu durere intensă, risc de infecţie
şi dizabilitate. Obiectivele generale ale tratamentului sunt
ameliorarea durerii, prevenirea infecţiilor şi facilitarea
vindecării optime cu cicatrici cât mai reduse.
Arsurile de dimensiuni mici sunt tratate, de regulă, într-un
centru de prim ajutor sau un departament de urgenţă. Orice
pacient cu arsuri care are leziuni dobândite prin inhalare,
arsuri circumferenţiale, arsuri ale feţei, mâinilor sau perineului
sau comorbidităţi semnificative va fi trimis la un
centru de arşi. Arsurile minore la copii sau la persoane în
vârstă sunt mai mici de 5% SCT. Dimensiunea arsurilor
este adesea supraestimată, iar utilizarea instrumentelor
standardizate, precum graficul Lund şi Browder (a se vedea
Figura I O-7) este utilă pentru a decide cu privire la locul
şi metoda de tratament cele mai potrivite.
Ca şi în cazul arsurilor majore, tratamentul începe cu
îndepărtarea agentului nociv şi răcirea plăgii. S-a demonstrat
că apa cu gheaţă sau cuburile de gheaţă cresc necroza în
arsurile experimentale, dar apa de la robinet de la 12-25 ° C
este eficientă pentru a reduce daunele şi pentru a asigura
ameliorarea iniţială a durerii. Cu toate acestea, răcirea trebuie
aplicată doar pentru o perioadă scurtă de timp, deoarece
în urma răcirii îndelungate pot apărea complicaţii precum
degerăturile şi hipote1111ia. După evaluarea pacientului şi
aprecierea profunzimii şi dimensiunii arsurii, se ia o decizie
cu privire la tratamentul în ambulatoriu, internarea în spital
sau transferul la unitatea de arşi. Criteriile de trimitere a
plăgilor arse către centrele specializate în îngrijirea acestora
sunt enumerate în Tabelul I 0-2.
Arsurile epidennice fără flictene nu necesită îngrijire
topică. Tratamentul leziunilor superficiale cu grosime pa1ţială
trebuie să înceapă prin spălarea completă a plăgii. Deşi există
controverse în ceea ce priveşte tratamentul flictenelor, acestea
pot fi adesea lăsate intacte. Însă, odată ce se rup, flictenele
trebuie îndepărtate pentrn a facilita curăţarea plăgii. După ce
sunt spălate şi debridate, arsurile pot fi acoperite cu o varietate
de agenţi topici, inclusiv creme antibiotice (sulfadiazină de
argint, acetat de mafenidă) sau unguente (sulfat de neomicină,
bacitracină). Produsele comerciale care conţin aloe vera au
fost şi ele utilizate cu succes. În trecut, nitratul de argint şi
sulfadiazina de argint au fost utilizate pentrn a inhiba înmulţirea
bacteriană în arsuri. Deoarece aceste substanţe sunt inactivate
în mediul plăgii arse, necesită o reaplicare frecventă. Deşi
dovezile privind beneficiile directe ale unei astfel de îngiijiri
topice pentru arsuri minore lipsesc, este fără îndoială adevărat
că badijonarea acestor răni amelorează disconfo1tul şi oferă
beneficii psihologice pacientului. Incurajarea spălării frecvente
şi a reaplicării produselor topice este de mare impmtanţă.
Recent, un alt tip de pansamente pe bază de argint (argintul
înglobat în hidrofibre sau pe plasă de polietilenă şi argintul
nanocristalin) au fost dezvoltate pentru îng1ijirea arsurilor.
Aceste pansamente pot fi aplicate pe plăgi pentru perioade mai
lungi, prelungind timpul dintre schimbările pansamentului,
ceea ce reduce durerea şi incidenţa infecţiei în comparaţie
cu preparatele tradiţionale pe bază de argint. De asemenea,
sunt eficiente din punct de vedere al costurilor deoarece
pansamentul este schimbat mai rar.
Antibioticele orale nu sunt necesare pentru arsurile
neinfectate. Antibioticele topi ce şi pansamentele absorbante
sunt utile pentru majoritatea arsurilor contaminate. Arsurile
trebuie examinate zilnic pentru a evalua infecţia şi modificările
care devin rapid evidente atunci când apare infecţia.
Arsurile profunde de grosime parţială sau arsurile de
gradul trei sunt acoperite initial cu un unguent antibiotic
şi pansate. În funcţie de exprtiza locală şi dimensiunea
arsurii, se va lua în considerare excizia locală şi grefarea.
Deoarece aceste leziuni se vindecă prin contracţie şi generează
formarea de cicatrici considerabile, toate arsurile, cu
excepţia celor mici, trebuie excizate. Profunzimea arsurii
poate fi dificil de stabilit iniţial, de aceea este necesară
o examinare frecventă. Arsurile se pot adânci în primele
zile din cauza infecţiei sau deshidratării. După cum s-a
descris anterior, arsurile mici se vindecă, de obicei, în