LAWRENCE_EDITABIL

502 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Figura 25-18. A. Plămânul tapetat de un înveliş fibros-exudativ. A se observa spaţiul dintre plămân şi peretele toracic. 8. Decorticare
pai1ială. Plămânul este eliberat din învelişul fibros şi începe să se expansioneze. (Din Lawrence PF. Essentiafs of Swgicaf Special/ies.
Ediţia a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
obliterarea spaţiului pleural. Odată cu apariţia aderenţelor
între pleura parietală şi cea viscerală, vindecarea este practic
asigurată. Dacă plămânul nu poate fi expansionat suficient
pentru a realiza obliterarea spaţiului pleural, acest deziderat
trebuie atins prin alte căi. O metodă este reprezentată de
transpoziţia muşchilor toracici la nivelul cavităţ.ii pleurale
(cel mai frecvent utilizaţi sunt muşchii serratus anterior
sau latissimus dorsi). O altă metodă, mai veche, utilizată în
special la pacienţii cu tuberculoză, o reprezintă colabarea
peretelui toracic prin excizarea coastelor (toracoplastie).
Această ultimă metodă, este o metodă desfigurantă, rareori
practicată în prezent.
Trauma
Deşi traumatismele toracice sunt responsabile de aproximativ
25% din decesele prin traumă, mai puţin de 15%
dintre pacienţii cu traumatisme toracice necesită chirurgie
toracică. înţelegerea traumatismelor toracice este necesară
oricărui medic. Traumatismele toracice determină o gamă
largă de patologii, dintre care cele mai comune vor fi
discutate în cele ce urmează.
Pneumotoraxul deschis
în pneumotoraxul deschis, integritatea peretelui toracic
este întreruptă printr-o plagă deschisă. Această plagă interferă
cu respiraţia nonnală, deoarece anulează presiunea
negativă intrapleurală, care este necesară în mod n01mal
pentru expansiunea pulmonară. Tratamentul constă în
plasarea unui pansament ocluziv deasupra plăgii deschise
şi montarea unui tub de dren sau în intubaţie endotraheală
şi ventilaţie cu presiune pozitivă care înlătură necesitatea
existenţei unui perete toracic intact. Tratamentul definitiv
necesită debridare chirurgicală şi închiderea plăgii, deseori
utilizându-se un lambou muscular.
Pneumotoraxul în tensiune
Pneumotoraxul în tensiune se formează în momentul în care
presiunea de la nivelul cavităţii pleurale creşte printr-un efect
de valvă unidirecţională. Pneumotoraxul în tensiune este
o urgenţă medicală, fiind însoţit de dispnee acută, severă.
Evacuarea pneumotoraxului cu ajutorul unui tub de dren sau
ac gros (inserat pe linia medioclaviculară, deasupra coastei
II sau III) este apoi confirmată de o radiografie toracică.
Tensiunea este rezultatul presiunii pozitive ce detennină
colabarea plămânului şi deplasarea structurilor mediastinale.
Deplasarea acestor structuri poate detem1ina plierea
venelor cave superioară şi inferioară, conducând astfel la
scăderea întoarcerii venoase spre inimă. Simptomatologia
poate include dispnee şi „senzaţia de cap uşor". Semnele
pneumotoraxului în tensiune includ absenţa zgomotelor
respiratorii, hipotensiune şi deseori prezenţa jugularelor
turgescente. Colapsul cardiovascular poate apărea. Inserţia
unui tub de dren poate amelioara rapid acest tablou clinic.
Hemotoraxul masiv
Hemoragia semnificativă la nivelul cavitaţii toracice poate
interfera cu respiratia normală prin limitarea volumului
disponibil pentru expansionarea pulmonară. Majoritatea
cazurilor sunt tratate prin inserţia unui tub de dren. Intervenţia
chirugicală este indicată în cazul unui drenaj continuu
mai mare de 200 ml sânge/oră timp de cel puţin 4 ore sau
pentru un drenaj iniţial mai mare de 1,5 L.
Voletul costal
Fractura unei singure sau mai multor coaste în mai multe
locuri poate determina o mişcare paradoxală a unei p011iuni
de cutie toracică. In inspir, în timp ce restul cutiei toracice
se expansionează, această porţiune este mobilizată în sens
invers, spre interior, de către presiunea negativă intratoracică.
În expir, în timp ce restul cutiei toracice colabează, acest
segment este împins spre exterior ca urmare a presiunii
pozitive intratoracice. Dacă dinamica respiratorie este sever
afectată, pacientul poate necesita ventilaţie mecanică până
când peretele toracic este stabilizat chirurgical sau prin
vindecarea f r acturii. Cea mai importantă leziune nu este
de obicei reprezentată de voletul costal, ci de traumatismul
pulmonar asociat.
Neoplasmele
Tumorile cutiei toracice
Jumătate din tumorile cutiei toracice sunt tumori primare.
Dintre acestea, 60% sunt maligne. Restul sunt tumori metastatice,
ce îşi au originea la nivelul tumorilor pulmoare,
tiroidiene, gastrointestinale sau genitourinare. In ambele
situaţii, la nivelul peretelui toracic apar formaţiuni tumorale ce
îşi măresc dimensiunile. Leziunile maligne sunt mai frecvent