LAWRENCE_EDITABIL

560 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
(manevra Epley) pot fi foarte eficiente, în timp ce procedurile
distructive vestibulare sunt rezervate cazurilor refractare.
Boala Meniere sau hidropsul endolimfatic, determină
hipoacuzie episodică, vertij debilitant cu durată de câteva ore,
tinitus şi senzaţie de plenitudine auriculară. Această boală
este, de obicei, unilaterală şi este asociată cu bombarea sau
ruperea membranei Reissner (Figura 27-2) şi amestecarea
endolimfei cu perilimfa; amestecarea celor două lichide
este toxică pentru celulele păroase cohleare şi vestibulare.
Tratamentul medical constă în regim hiposodat şi diuretice.
Decompresia chirurgicală a sacului endolimfatic sau
distrucţia chirurgicală a nervului vestibular sunt rezervate
cazurilor în care vertijul este debilitant şi neresponsiv la
tratamentul medicamentos.
Patologia nervului facial
Din cauza traseului lung (Figura 27-5), nervul facial
poate fi afectat în mai multe locuri, atât intracranian, cât
şi extracranian. În general, prognosticul recuperării funcţiei
nervoase este bun dacă leziunea este incompletă sau
cauzată de infecţie sau inflamaţie reversibilă. Prognosticul
este frecvent rezervat dacă paralizia este veche, leziunea
este completă sau în contextul unei tumori maligne sau al
traumatismului de os temporal. Vezi Tabelul 27-8 pentru
o listă de diagnostice.
Cel mai frecvent, paralizia de nerv facial este idiopatică,
numită şi paralizie Bell. Infecţia virală nervoasă cu herpes
simplex este confirmată prin PCR. Paralizia facială se
instalează în decurs de câteva ore şi poate progresa către
paralizie completă, frecvent cu asocierea durerii mastoidiene,
cu o durată de <72 de ore. Majoritatea cazurilor se
vindecă spontan. Paralizia facială persistentă sau recurentă
necesită investigaţii imagistice pentru a exclude prezenţa
unei formaţiuni tumorale.
TABELUL 27-8. Diagnosticul diferenţial al
parezei faciale
Inflamatorii
Infecţie
Paralizia Bell
Otită medie acută
Otită medie cronică
Herpes zoster otic
Boala Lyme
Infecţie HIV
Inflamaţie
Granulomatoza Wegener
Sarcoidoză
Altele
Tumori
Cancer de glandă
parotidă
Cancer de bază de
craniu
Traumatism
Fractură a osului
temporal
Laceraţie facială sau de
parotidă
Ischemie cerebrală
Alte patologii infecţioase sau inflamatorii asociate cu
paralizie facială includ OMA, otita medie cronică, herpes
zoster oticus, boala Lyme, infecţia HIV, sarcoidoza şi granulomatoza
Wegener. Tratamentul este, în general, medical
şi trebuie orientat către cauza de bază. Paralizia facială în
contextul OMA trebuie tratată prin miringotomie largă şi
antibioterapie topică şi sistemică.
Leziunile supranucleare ale nervului facial, cum sunt
cele din ischemia cerebrovasculară, frecvent nu afectează
f r untea deoarece aceste ramuri sunt conectate atât cu fibre
corticobulbare directe, cât şi încrucişate.
Leziunile penetrante sau contondente de la nivelul
părţii laterale a feţei, a urechii sau a osului temporal pot
afecta nervul facial. Când trunchiul principal sau una dintre
ramurile nervului este afectată, poate fi observată paralizia
muşchilor inervaţi de ramura respectivă. Secţionarea
nervului proxima! de cantusul lateral ar trebui tratată prin
reanastomoză primară sau prin grefă de nerv.
Paralizia facială modifică semnificativ fizionomia;
totuşi, cel mai important efect secundar este keratita
ipsilaterală de expunere produsă de inabilitatea de a închide
pleoapa superioară. Netratată, keratita poate cauza
leziuni corneene şi chiar orbire. Pentru a proteja ochiul, se
recomandă aplicarea de lacrimi artificiale, creme şi benzi
adezive (pentru a ţine ochiul închis pe perioada somnului).
Blefarorafia sau ataşarea de greutăţi pe bază de plăcuţe de
aur la nivelul pleoapei superioare pot fi necesare pentru a
acoperi mai bine corneea.
Neoplazii otologice
Întrncât tegumentul pavilionului auricular este expus razelor
ultraviolete (UV) la fel ca tegwuentul din alte pă1ţi ale corpului,
se pot dezvolta neoplazii induse de razele UV la acest nivel.
Keratoza actinică este observată cel mai frecvent. Tum01ile
benigne specifice conductului auditiv extern sw1t osteoamele şi
exostozele. Exostozele au fonua unor noduli multipli, induraţi,
netezi şi de obicei bilaterali. Osteoamele sunt unice şi unilaterale.
Dacă una dintre acestea produce obstiuce impo1tantă,
se recomandă excizia chirnrgicală. DintJ·e leziunile maligne,
carcinomul cu celule scuamoase şi cel cu celule bazale, cât şi
melanomul malign, sunt cele mai frecvente. Deşi radioterapia
este utilă pentru prezervarea organului, excizia chirurgicală
reprezintă, în general, cel mai bun tratament.
Neoplaziile urechii medii şi ale mastoidei sunt extrem
de rare. Glomus tympanicum este un paragangliom vascular
al urechii medii. Acesta este histologic similar cu tumorile
glomice ale corpului carotidian, ale nervului vag şi ale
bulbului jugular. De obicei, pacienţii acuză tinitus pulsatil
unilateral (vezi Tabelul 27-3) şi hipoacuzie. O masă eritematoasă
poate fi observată prin otoscopie în spatele unei
membrane timpanice translucide, altfel normală. Excizia
chirurgicală este tratamentul de elecţie.
Neoplaziile urechii interne sunt o cauză rară, dar importantă
de hipoacuzie neurosenzorială. Cea mai frecventă
tumoră, schwanomul vestibular, este o formaţiune benignă
a nervului cranian Vili. Semnul patognomonic este reprezentat
de hipoacuzia neurosenzorială cu discriminare vocală
slabă, însoţită de tinitus. Semnele tardive includ vertij
server, paralizie de nerv facial şi ataxie. Imagistica prin
rezonanţă magnetică nucleară (IRM) stabileşte diagnosticul,
iar tratamenrul este reprezentat de excizie chirurgicală sau
radiochirurgie stereotactică.