LAWRENCE_EDITABIL

234 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
este etapa iniţială prin care se diferenţiază abordarea terapeutică
a cancerului de colon de cea a cancerului de rect. Stadializarea
pentru ambele include CT toracic, abdominal şi pelvin pentru
a exclude boala metastatică la distanţă. Localizările comune
pentrn metastaze sunt ficatul şi plămânul. Stadializarea include
şi dozarea antigenului carcinoembrionar din sânge (CEA).
Antigenul carcinoembrionar este crescut în multe neoplazii
GI şi, deşi nu este specific pentru cancerul colorectal, poate
fi util în unnărirea pacienţilor după rezecţie, pentru a detecta
recurenţa bolii. Stadializarea cancerului rectal include o explorare
suplimentară, de obicei un IRM sau ecografie endorectală,
pentru a evalua profunzimea invaziei tumorale în peretele
intestinal şi invadarea ganglionilor limfatici.
Tratamentul cancerului colorectal
Etapa iniţială în tratamentul cancerului de colon este
intervenţia chirurgicală. Segmentul de colon care conţine
leziunea canceroasă şi o porţiune de colon normal de o parte
şi de alta a tumorii sunt excizate împreună cu mezenterul
corespunzător. Includerea mezenterului permite îndepărtarea
ganglionilor limfatici care drenează segmentul de colon
afectat tumoral (Figura 15-20). Îndepărtarea ganglionilor
limfatici este importantă, deoarece 30% dintre cancerele de
colon sunt diseminate în ganglionii limfatici mezenterici
regionali la momentul diagnosticului. După îndepărtarea
segmentului de colon şi a mezenterului, capetele intestinului
sunt anastomozate, de obicei, fără a fi nevoie de stornă.
Cancerele rectale la care stadializarea prin IRM pelvină
sau ecografie endorectală arată invazia peretelui rectal (T3
sau T4) sau a ganglionilor limfatici sunt tratate iniţial cu
chimioterapie şi radioterapie. Scopul acestui tratament neoadjuvant
(înainte de operaţie) este de a reduce dimensiunea
tumorii şi de a reduce riscul de apariţie a recidivei locale la
nivelul anastomozei. De asemenea, poate creşte supravieţuirea
prin această abordare terapeutică. După 6 săptămâni de
radiochimioterapie, urmează o perioadă de 8-12 săptămâni
de recuperare. În această perioadă, cancerul va continua să
regreseze şi să răspundă la tratamenh.d pe care l-a primit.
Intervenţia chirurgicală este efech1ată ulterior.
Chirurgia pentru cancerul de rect este reprezentată de
rezecţia anterioară joasă cu anastomoză primară. Rechii este
îndepă11at cu o margine de siguranţă de I cm, distal de tu moră.
Excizia completă de mezorect reprezintă o parte impm1antă
a acestei tehnici, p1in care toată grăsimea perirectală care
cantine ganglioni limfatici este îndepă11ată odată cu cancerul.
În cntexul localizării joase a anastomozei şi al efectelor radioterapiei,
aceste anastomoze prezintă un risc ridicat de fistule.
Fistula anastomotică are consecinţe devastatoare, precum
sepsis, insuficienţă multiplă de organ şi riscul de menţinere
pennanentă a stomei. Prin unnare, majoritatea anastomozelor
după rezecţia ante1ioară joasă sunt protejate printr-o stomă
proximală temporară. Când tumora rectală invadează sfincterul
canalului anal, rezecţia abdomino-perineală şi colostomia
sigmoidiană definitivă sunt indicate.
Progresele tehnologice în chirurgia minim invazivă
laparoscopică permit ca rezecţia cancerelor de colon să
poată fi făcută în siguranţă şi în mod eficient prin această
metodă. O serie de studii arată că operaţia se poate practica
cu rezecţia unui număr acceptabil de ganglioni limfatici.
Procedura se realizează de obicei printr-o mică incizie
abdominală pentru îndepărtarea intestinului care conţine
tumora şi pentru a facilita anastomoza. Studii suplimentare
sunt necesare pentru a stabili dacă laparoscopia poate fi
realizată în siguranţă şi cu aceleaşi rezultate oncologice
şi în cazul tumorilor rectale.
Ocazional, pacienţii se pot prezenta cu obstrucţie acută
a intestinului gros din cauza cancerului de colon sau rect.
În unele dintre aceste cazuri, stenturile metalice pot fi
plasate endoscopic sau sub ghidaj fluoroscopic. Când
sunt plasate cu succes, stenturile previn necesitatea unei
intervenţii chirurgicale în urgenţă şi a unei colostome prin
menţinerea permeabilităţii lumenului colic obstrnat. Această
procedură poate servi ca o etapă intermediară, temporară,
înainte de rezecţia chirurgicală electivă sau ca o metodă
paliativă, dacă pacientul are boală metastatică avansată.
Piesa de rezecţie a unui cancer de colon sau rect este
trimisă la anatomopatolog pentru efectuarea stadializării
(Tabelul 15-5). Se consideră că stadiile I şi 2 de cancer de
colon sunt tratate în mod corespunzător doar prin rezecţie
chirurgicală. Chimioterapia este de obicei recomandată
pacienţilor în stadiul 3 al cancerului de colon şi în stadiile
2 şi 3 ale cancerului rectal. Utilizarea terapiilor adjuvante în
tratamentul cancerului de colon şi a celui de rect a generat
cercetări considerabile în ultimele câteva decenii. Sh1diile
au demonstrat că 5-FU utilizat în combinaţie cu levamisol
sau leucovorin, scade rata mortalităţii la pacienţii cu tumori
TABELUL 15-5. Sistemul de stadializare TNM
Tumora primară (T)
TX
TO
Tis
Tl
T2
T3
T4
Tumora primară nu poate fi evaluată
Nu există dovada tumorii primare
Carcinom in situ; tumoră intraepitelială sau invazie în
lamina propria
Tumora invadează submucoasa
Tumora invadează musculara proprie
Tumora invadează prin musculara proprie în
subseroasă sau în ţesutul pericolic sau perirectal
neperitonealizat
Tu moră ce invadează direct alte organe sau structuri
din vecinătate sau perforează peritoneul visceral
Ganglioni limfatici regionali (N)
NX
NO
Nl
N2
N3
Ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
Fără metastaze în ganglionii regionali
Metastaze în 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali
Metastaze în 4 ganglioni pericolici sau perirectali
Metastaze în oricare dintre ganglionii situaţi de-a lungul
trunchiurilor vasculare sau metastaze în 1 ganglion
apical (atunci când este marcat de către chirurg)
Metastaze la distanţă (Ml
MX
MO
Ml
Prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată
Fără prezenţa metastazelor la distanţă
Metastaze la distanţă prezente