LAWRENCE_EDITABIL

150 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 12-1. Modificări ale stilului de viaţă în tratamentul BRGE
Modificare
Competenţa SEI
Presiunea şi
evacuarea
gastrică
Iritaţia mucoasei
Obiceiuri alimentare
Mese reduse cantitativ
+
Dietă
Evitarea alimentelor acide
+
Evitarea alimentelor grase
+
+
Evitarea cafeinei şi a ciocolatei
+
Modificări posturale
Capul patului mai ridicat
+
Evitarea clinostatismului după mese
+
Obiceiuri sociale
Evitarea consumului de alcool
+
+
Evitarea consumului de tutun
+
+
+
Medicaţie
Evitarea anticolinergicelor, a calciului, a
-blocantelor, a xantinelor şi a aspirinei
+
+
+
Obezitate
Scădere în greutate
+
BRGE, boală de reflux gasrroesofagian; SE/, sfincter esofagian inferior.
care doresc să evite efectele adverse potenţiale ale IPP
(scăderea denistăţii osoase, colita cu Clostridium dijfi.cile
sau afectarea renală), intervenţia chirurgicală reprezintă o
bună opţiune. Datorită dezvoltării tehnicilor chirurgicale
„mai puţin invazive" laparoscopice, a crescut adresabilitatea
la tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirugical
Spre deosebire de tratamentul medicamentos, chirurgia
antireflux se adresează cauzelor anatomice ale BRGE, prin
întărirea SEI slăbit şi împiedicarea refluxului conţinutului
gastric în esofag. Factorii predictivi ai succesului terapeutic
sunt: (I) testul pH pozitiv, (2) prezenţa simptomelor tipice
de reflux şi (3) ameliorarea simptomelor sub tratament cu
IPP. Deşi fundoplicatura gastrică ar putea împiedica sau
chiar inversa progresia spre displazie a ariilor mici de esofag
Barrett, nu există dovezi că aceasta ar preveni dezvoltarea
adenocarcinomului esofagian. Principiile chirurgiei antireflux
includ: (I) refacerea unei po11iuni de 2-3 cm de esofag intra-abdominal,
(2) închiderea defectului hiatal diafragmatic şi
(3) consolidarea SEI, în mod obişnuit printr-o fundoplicatură.
Scopul fundoplicaturii este să accentueze sau să recreeze
mecanismul de valvă anti reflux gastro-esofagian (prin care
distensia fornixului gastric duce la compresiunea externă
a SEI, consolidând închiderea acestuia, mimând acţiunea
fibrelor musculare esofagiene). De-a lungul timpului au fost
descrise numeroase tehnici chirurgicale antireflux, dintre
care amintim tehnicile Nissen, Belsey, Hill, Dor şi Toupet.
Aceste proceduri pot fi clasificate în complete sau pa11iale,
respectiv în transabdominale şi toracice (în funcţie de calea
de abord) (Tabelul 12-2).
În prezent, cel mai frecvent utilizată tehnică antireflux este
fundoplicatura Nissen (plicatura completă de 360 ° ), în mod
uzual realizată prin abord transabdominal (Figura 12-12).
Unii specialişti susţin faptul că pacienţii la care se
efectuează o fundoplicatură pa11ială prezintă postoperator
disfagie şi balonări într-un procent mai mic faţă de cei la care
se practică fundoplicatura completă, în timp ce alţi chirurgi
sustin o rată de recidivă mai scăzută a BRGE după fundopliatura
completă. În final, dacă sunt respectate principiile
chirurgiei antireflux (refacerea porţiunii intra-abdominale a
esofagului, închiderea defectului diafragmatic şi consolidarea
SET) studiile au arătat rezultate excelente ale tratamentului
chirurgical, cu o rată de succes de peste 90% şi o mo11alitate
mai mică de I%. Tehnicile antireflux mai noi au la bază
aceleaşi principii fundamentale, însă diferă din punct de
vedere al abordului (laparoscopie vs. robotic vs. endoscopic)
şi al modalităţii de consolidare a SET (dispozitive magnetice
de augmentare sfincteriană, ablaţie prin radiofrecvenţă,
agenţi de umplere etc.). Gastroplastia Collis (cunoscută şi
ca „wedge fundectomy") este o tehnică prin care se creează
o porţiune de neo-esofag prin secţionarea unei po11iuni din
fomixul gastric în scopul fonnării unui segment tubular
care va funcţiona ca un segment esofagian distal (Figura
12-13). Această tehnică în combinaţie cu o fundoplicatură
TABELUL 12-2. Proceduri chirurgicale anti reflux
Gradul plicaturii
Procedura gastrice Abordul chirurgical
Nissen 360 Abdominal sau
toracic
Belsey-Mark 240 Toracic
Toupet Posterior 270 Abdominal
Dor Anterior 1 80 Abdominal
Hill o• Abdominal
0
Deşi rehnica Hi// nu încearcă să înfăşoare stomacul în jurul esofagului
distal, urmăreşre roruşi principiul de bază de reînrărire a SE/ prin accenruarea
mecanismului de valvă gasrroesofagiană.