LAWRENCE_EDITABIL

342 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
o valoare a numărului de trombocite >400.000/mm 3 , precum
şi la toţi ceilalţi pacienţi, după splenectomie, dacă numărul
trombocitelor >750.000/mm 3 . Terapia antiagregantă este
menţinută până când valoarea numărului de trombocite
revine la normal. Tratamentul anticoagulant cu heparină
sau warfarină nu aduce beneficii şi trebuie evitat. În cazul
apariţiei unor trombocitoze extreme se indică tratament cu
hidroxiuree.
Consecinţe imunologice
Riscul dezvoltării unui sindrom OPSI variază cu vârsta
pacientului la momentul practicării splenectomiei şi cu
motivul splenectomiei. La copilul sănătos, riscul potenţial
pentru sindromul OPSI este de aproximativ 2--4%. La
adult, acesta este de circa 1-2%. Riscul cel mai ridicat
este întâlnit la pacienţii cu splenectomie efectuată pentru
patologii hematologice. Incidenţa generală a OPSI la pacienţii
cu splenectomie este de 40 de ori mai mare decât în
populaţia generală. Sindromul OPSI nu apare de obicei în
perioada imediat postoperatorie. Ţesutul splenic rezidual
poate diminua acest risc, aşa cum este demonstrat prin
incidenţa scăzută a sepsisului postsplenectomie la pacienţii
cu traumă abdominală la care ţesutul splenic restant, prin
spline accesorii sau prin splenoză, este în măsură să exercite
o oarecare protecţie imună.
Infecţiile severe postsplenectomie sunt, de obicei, cauzate
de microorganisme încapsulate. Streptococcus pneumoniae
(pneumococcus) este cel mai frecvent agent incriminat
(75%), unnat cu o frecventă descrescătoare de Haemophilus
injluenzae, Neisseria meningitidis, streptococul -hemolitic,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli şi Pseudomonas.
Infecţiile virale, îndeosebi herpes zoster, pot fi severe la
pacienţii cu splenectomie. Unele infecţii parazitare (ex.
babesioza, malaria) pot avea un impact masiv asupra gazdei
cu istoric de splenectomie. Infecţiile severe postsplenectomie
cu bacterii încapsulate (ex. pneumococcus) debutează
insidios, mimând adesea o răceală sau o gripă, dar pacientul
poate deveni septic în decursul a câtorva ore şi decesul se
poate instala rapid (24--48 de ore) în pofida unei antibioterapii
agresive. Infarctul glandelor suprarenale cauzator
de insuficienţă corticosuprarenaliană este adesea asociat
acestui tip de infecţii (sindromul Waterhouse-Friderichsen).
Vaccinarea antipneumococică cu vaccin pneumococic
polivalent este obligatorie atât după splenectomia totală, cât
şi după splenectomiile conservative (parţiale) posttraumatice.
Pacienţii cu traumatism splenic manageriaţi non-operator
trebuie de asemenea vaccinaţi. Nici chirurgul şi nici pacientul
nu trebuie să considere vaccinarea drept o metodă de protecţie
totală împotliva OPSI. Atât studiile clinice cât şi cele
experimentale sugerează că pacienţii cu splenectomie pot să
nu dezvolte un răspuns adecvat la antigenele pneumococice
polizaharidice. Copii mai mici de 2 ani, de asemenea, nu
dezvoltă o imunizare eficientă. În plus, subtipurile pneumococice
care nu sunt incluse în vaccin (sau alte bacterii)
pot fi cauzatoare de sepsis sever. La pacienţii programaţi
pentru splenectomie electivă, este recomandată vaccinarea
înaintea intervenţiei chirurgicale. Nu se cunoaşte cu exactitate
momentul adecvat pentru imunizare, dar o perioadă care să
preceadă operaţia cu mai mult de o săptămână este cel mai
probabil suficientă. Dacă pacientul programat în vederea
splenectomiei este sub tratament cronic cu corticoizi, acesta
poate diminua răspunsul imun. La astfel de pacienţi este de
preferat o imunizare de mai lungă durată după oprirea în
prealabil a terapiilor imunosupresoare. În plus, este înţelept ca
vaccinarea să fie temporizată până când statusul nutriţional al
pacientului, precum şi statusul vindecării leziunilor asociate
este adecvat. Vaccinarea împotriva H. injluenzae tip B şi N.
meningitidis este disponibilă şi trebuie luată în considerare
la toţi pacienţii cu splenectomie. Vaccinuri pneumococice
combinate sunt acum disponibile pentru copii; eficacitatea
acestora după splenectomie nu este însă clar definită.
Alte complicaţii postsplenectomie
Rata morbidităţii şi a mOJtalităţii după splenectomie este
relativ scăzută. Hemoragii persistente postsplenectomie
apar în <l % dintre cazuri, cel mai frecvent la pacienţii cu
indicaţie de splenectomie penttu trombocitopenie. Dintre
complicaţiile pulmonare pot fi enumerate atelectazia pulmonară
stângă şi pleurezia stângă. Leziunile pancreatice
după splenectomie sunt descrise în 1-5% dintre cazuri.
Acestea pot rămâne fară impact clinic şi nerecunoscute şi
pot cauza amilazemie uşoară, sau pot deveni manifeste clinic
prin pancreatită acută, fistulă pancreatică sau pseudochist
pancreatic. Lezarea inti·aoperatOJie a stomacului poate să
ducă la dezvoltarea unui abces subfrenic sau a unei fistule
gasti·ocutanate. Abcesele subf r enice apar de obicei la 5-1 O
zile de la-data operaţiei. Semnele clinice includ febra, durerea
în hipocondrul stâng, colecţia pleurală stângă, atelectazia
prelungită, pneumonia şi leucocitoza persistentă. Ecografia
abdominală şi computer tomografia sunt investigaţii utile
pentru identificarea abceselor. Odată identificate, acestea
trebuie drenate prompt fie percutanat sub ghidaj imagistic,
fie chirurgical.
PLATFORMA REZIDENTIAT.COM
Platfo1111a online rezidentiat.com oferă resurse
suplimentare online: întrebă1i de evaluare de tipul celor de
la admitere în rezidenţiat, slide-uri Power Point+ audio,
flash-card-uri, video cu operaţii, cazuri clinice USMLE la
BIBLIOGRAFIE RECOMANDATĂ
Garcia-Tsao G, Abraldes JO, Berzigotti A, et al. Portal hypertensive
bleeding în cirrhosis: risk stratification, diagnosis,
and management: 2016 practice guidance by the American
Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology.
20I7;65(1):310-335.
Rodeghiero F. A criticai appraisal of the evidence for the role of
splenectomy în adults and children with ITP. Br J Haematol.
20 I 8; I 81 (2): 183-195.
Strasberg SM, Phillips C. Use and dissemination of the Brisbane
2000 nomenclature of liver anatomy and resections. Ann Surg.
20 l 3;257(3):377-382.
Tapper EB, Lok AS. Use of liver imaging and biopsy in clinical
practice. N Engl J Med. 2017;377(8):756-768.