LAWRENCE_EDITABIL

40 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 4-3. Cauze ale tulburărilor dobândite
ale hemostazei
Boli hepatice avansate
Terapia cu anticoagulante
Trombocitopenie dobândită
Medicaţie inhibitoare plachetară
Uremie
Medicaţie fără prescripţie (ex. suplimente din plante)
Fibrinoliza primară/secundară
CID, coagulare inrrovosculoră diseminată
orice pacient. În prezent, cele mai utilizate anticoagulante
includ warfarina, antagonistă a vitaminei K, şi heparinele,
atât nefracţionate, cât şi cu greutate moleculară mică. O nouă
clasă de anticoagulante, inhibitori direcţi ai factornlui Xa ( ex.
fondaparina [Arixtra]), este folosită în condiţii speciale, dar
indicaţiile de utilizare a acestora vor fi, probabil, extinse în
viitor. Inhibitorii direcţi ai trombinei, precum argatrobanul
(Acova) şi bivalirudina (Angiomax), au indicaţii limitate;
aceste medicamente sunt utilizate în special penh·u h·atarea
pacienţilor cu trombocitopenie indusă de heparină. Cele mai
utilizate medicamente care inhibă trombocitele sunt aspirina
şi clopidogrelul (Plavix), ambele provocând inhibarea ireversibilă
a funcţiei plachetare. Din cauza riscului crescut de
sângerare asociat administrării tuturor anticoagulantelor şi
inhibitoarelor plachetare, trebuie acordată o atenţie deosebită
utilizării acestor medicamente (Tabelul 4-4).
Complicaţii intraoperatorii
O serie de afecţiuni frecvente contribuie la sângerarea din
timpul unei proceduri chirurgicale. Şocul poate provoca sau
agrava coagulopatia de consum. Transfuzia masivă izolată de
masă eritrocitară (MER) poate predispune la sângerare. Din
acest motiv, standardul de îngrijire a devenit administrarea
unei transfuzii echilibrate, I: I: l de MER, h·ombocite şi
plasmă, împreună cu crioprecipitat şi calciu, pentru pacienţii
care primesc transfuzie masivă de concentrat eritrocitar.
Reacţiile hemolitice acute la h·ansfuzia de sânge pot
produce coagulare intravasculară diseminată (CID). Atunci
când un pacient este sub anestezie generală, administrarea
de sânge incompatibil poate să nu producă alte manifestări
până la apariţia sângerărilor generalizate ca urmare a CID.
Simptomele obişnuite ale unei transfuzii de sânge incompatibil
(ex. agitaţie, dureri de spate) nu sunt evidente sub
anestezie generală. Hemoglobinuria şi oliguria oferă dovezi
clinice suplimentare ale CID.
Sângerarea inh·aoperatorie din punctele de sutură, liniile
de sutură vasculară sau disecţia extinsă a ţesuturilor poate fi
adesea controlată prin utilizarea agenţilor hemostatici locali.
Aceştia includ bureţi de gelatină (ex. Gelfoam), celuloză oxidată
(Surgicel), burete de colagen (Relistat), colagen microfibrilar
(Avitene, Hemoten), trombină topică ( cu sau fără crioprecipitat
topic), acid e-aminocaproic topic (EACA) şi aprotinin topic.
Hemoragia masivă şi resuscitarea de control lezional
Hemoragia masivă ca urmare a plăgilor reprezintă sângerarea
ce necesită transfuzie de cel puţin l O unităţi de MER în 24
ore sau de cel puţin 4 unităţi pe oră, înlocuire a întregului
volum circulator al pacientului în 24 de ore sau a >50 % în
4 ore, sau o rată a sângerării de> 150 mL/minut cu instabilitate
hemodinamică. Recunoaşterea şi tratamentul precoce
ale unui pacient cu hemoragie masivă sunt esenţiale pentru
supravieţuire. Factorii care prezic în camera de gardă necesitatea
unei h·ansfuzii masive includ presiunea sistolică
:::;90 mm Hg, frecvenţa cardiacă :::120 bătăi/minut, ecografia
FAS T pozitivă şi prezenţa unei plăgi penetrante.
Tratamentul sângerărilor masive a evoluat semnificativ
în ultimii 10-15 ani. Impulsul pentru această schimbare a
fost o mai bună înţelegere a coagulopatiilor traumatice acute
(CAT), numite şi coagulopatii induse de traumă. CAT este
prezentă la intemarea a aproximativ 25% dintre pacienţii cu
h·aume majore, apare independent de severitatea leziunilor şi
este asociată cu o mortalitate de 4 ori mai mare. CAT rezultă
din perfuzia tisulară inadecvată şi nu din consumul exagerat
de fact01i de coagulare circulanţi. Nivelul crescut al trombomodulinei
plasmatice (un marker al afectării endoteliale) şi
concentraţiile scăzute de proteină C duc la hiperfibrinoliză.
Resuscitarea de control lezional (RCL) este o sh·ategie
comprehensivă care ghidează îngrijirea pacienţilor cu leziuni
traumatice hemoragice severe. Obiectivul său principal este
de a reduce la minimum pierderile de sânge până la obţinerea
TABELUL 4-4. Mecanisme de acţiune şi teste de monitorizare ale anticoagulantelor
Mecanism de acţiune
Inhibarea factorului Xa şi
inhibarea trombinei
Inhibarea factorului Xa
Produqia de factori de coagulare
inactivi dependenţi de vitamina
K- factorul IX, X, VII, li (1972)
Inhibarea trombinei
Anticoagulant
Heparină nefraqionată
Heparină cu greutate moleculară mică (Lovenox), apixaban (Eliquis),
edoxaban (Lixiana), rivaroxaban (Xarelto), fondaparină (Arixtra)
Warfarina (Coumadin)
Argatroban (Acova), Dabigatran (Pradaxa), Bivalirudină (Angiomax)
Monitorizare prin teste
de laborator
aP T T sau activitatea
anti-Xa
Activitatea anti-Xa
PT, INR
aPTT, TT
0 PTT, rimp parţial de rrombop/ostină activată; /NR, intemotionol normolized rotio; PT, timpul de protrombină; TT, timpul de trombină