LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 29 Urologie: afecţiunile aparatului uro-genital 639
Valorile PSA-ului diferă într-o anumită măsură în functie
de testarea folosită. în general, un nivel <4,0 ng/mL este cnsiderat
nomrnl. Totuşi, carcinomul prostatic se regăseşte în
prop011ie de 20-25% în rândul pacienţilor cu un nivel al PSAului
considerat „normal". Un număr de factori poate fi folosit
pentru a ajusta nivelul PSA-ului spre a-i creşte specificitatea.
Nivelul PSA-ului creşte gradual cu vârsta, probabil din cauza
creşterii în volum a glandei. În rnma corelării PSA-ului cu
vârsta, un PSA de 3,9 ng/mL este considerat mărit pentru un
bărbat în decada a 6-a, pe când un PSA >4,0 ng/mL poate fi
considerat nmmal pentru pacienţii mai în vârstă.
PSA-ul seric se regăseşte sub 2 forme dominante, una
conjugată cu a 1-antichimot r ipsina şi una neconjugată sau
liberă. Raportul relativ dintre cele 2 forme a fost folosit pentru
a creşte specificitatea testării PSA-ului. O proporţie mai
mare a componentei libere este regăsită în rândul bărbaţilor
cu o creştere moderată a PSA-ului total şi HBP comparativ
cu pacienţii cu carcinom. în general, un raport procentual al
PSA-liber/PSA-total <20-25% se asociază mai frecvent cu
carcinomul prostatic comparativ cu nivele mai ridicate ale
aceluiaşi rapmt.
Ultrasonografia transrectală
Cea mai bună examinare imagistică pentru pacienţii suspectaţi
cu carcinom prostatic este TRUS, care poate diferenţia
anatomia specifică fiecărei zone a prostatei şi poate măsura
cu acurateţe dimensiunea prostatei. Carcinoamele prostatice
sunt localizate, de regulă, în zona periferică şi au un tipar
clasic hipoecogen (Figura 29-4). Totuşi, din cauza lipsei
sensibilităţii şi specificităţii, TRUS nu este folosită ca metodă
de screening. Aceasta este folosită pentru a ghida puncţia-biopsie
în cazul bărbaţilor cu fonnaţiuni prostatice suspecte
decelate la tuşeul rectal sau cu valori anonnale ale PSA.
Imagistica prin rezonanţă magnetică
Odată cu progresele tehnologice, imagistica prin rezonanţă
magnetică (IRM) a fost catalogată ca metodă de screening
la pacienţii candidaţi pentru puncţie-biopsie. Pentru a standardiza
interpretarea IRM-ului, scorul Pl-RADS (Prostate
Imaging - Repo1ting and Data System) a fost adoptat în
majoritatea centrelor.
Biopsia prostatei
Obţinerea unei biopsii pentru detectarea cancerului prostatic
este aproape întotdeauna efectuată pe cale transrectală, deşi
se poate realiza şi prin perineu. Plasarea cu acurateţe a acului
de biopsie este facilitată prin TRUS, dar se poate realiza şi
prin ghidare pe deget. Un pistol automat cu arc este folosit
pentru a obţine fragmente de ţesut prostatic într-o manieră
sistematizată. De regulă, se recoltează I 0-14 fragmente.
facienţilor li se efectuează o clismă în dimineaţa procedurii.
In plus, este necesară pi·emedicaţia cu un antibiotic cu spectru
larg, precum o fluorochinolonă, care se administrează apoi
timp de 1-2 zile după realizarea puncţiei.
Gradul de diferenţiere tumorală
Gradul de diferenţiere al tumorii aduce infomrnţii impo11ante
referitoare la prognostic. De cele mai multe ori este utilizat
scorul Gleason. Sistemul Gleason atribuie un număr (de la
1 la 5) gradului de diferenţiere celulară dominant la care se
adaugă un număr secundar corespunzător celui de-al doilea
cel mai frecvent grad de diferenţiere. Scorul Gleason între
Figura 29-4. Ultrasonografie în secţiune transversală a prostatei
care evidenţiază o zonă hipoecogenă în zona periferică către baza
stângă, caracteristică pentru carcinom prostatic. Ultrasonografia
favorizează direcţionarea biopsiilor către zonele specifice din
prostată cu aspect suspect. (Din Lawrence PF. Essemials ofSurgical
Special/ies. Ediţia a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007.)
2-4 este considerat bine diferenţiat, cel între 5-7 moderat
diferenţiat, iar dacă se încadrează între 8-1 O este clasificat
drept slab diferenţiat. Prognosticul este puternic asociat cu
gradul de diferenţiere. Majoritatea carcinoamelor, descoperite
precoce sau prin programe de screening, sunt moderat
diferenţiate (scor Gleason între 4-6). Recent, s-a stabilit un
nou sistem de clasificare ce împa11e cancerul de prostată în
5 grupe de risc.
Stadializarea carcinomului prostatic
Stadializarea cancerului de prostată defineşte extensia locală,
regională şi la distanţă a procesului patologic. Sistemul
tumoră-noduli/ganglioni-metastaze (TNM) este standardul
de aur care pennite clasificarea tumorilor non-palpabile
diagnosticate pe baza PSA-ului modificat sau a imaginilor
suspecte ultrasonografie. (Pentru infonnaţii detaliate despre
stadializarea cancerului de prostată se poate verifica Cancer
Staging Manual al American Joint Cmmnittee on Cancer,
Editia a 8-a. Un sumar al stadializarii poate fi găsit pe
https://cancerstaging.org/references-tools/quickreferences/
Documents/ProstateSmall.pdf.)
Modalitatea principală de stadializare a bolii locale este
tuşeul rectal. TRUS este folosită în principal pentru ghidarea
biopsiei şi are valoare limitată în stadializare. Nivelul
PSA-ului seric se corelează doar parţial cu extensia bolii.
Totuşi, metastazele osoase sunt relativ rar întâlnite în rândul
pacienţilor cu PSA <20 ng/mL. Scintigrafia osoasă este cea
mai sensibilă metodă pentru detectarea metastazelor osoase
(Figura 29-5). Cancerul de prostată în stadiu metastatic
afectează în mod tipic scheletul axial prin apariţia metastazelor
de tip osteoblastic, acestea fiind vizibile pe radiografia
simplă (Figura 29-6). De asemenea, pot exista şi metastaze
de părţi moi, dar prezenţa acestora fără leziuni metastatice
osoase concomitente este rară.
Examinarea CT poate releva prezenţa adenopatii lor, în
special în cazul pacienţilor cu tumori aflate în stadiu clinic
avansat (leziuni tumorale voluminoase), precum şi la cei cu
tumori de grad înalt. Limfodisecţia se efectuează în cadrul