LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 27 Otorinolaringologia: bolile capului şi gâtului 577
Muşchi sternocleidomastoidian
Lanţ ganglionar jugular intern
Ganglioni submentonieri
-11.'if&.'t---- Triunghi anterior al gâtului
Venă jugulară internă
Figura 27-18. Limfaticele cervicale. (Din Lawrence PF. Essentials ofSurgical Specia/ties. Edi\ia a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.)
limfoganglionar profund jugular. Limfaticele drenează suprafeţele
mucoase ale tractului aero-digestiv superior (Figura
27-18). Acest fapt conduce la o oarecare predictibilitate în
extensia locală tumorală la nivelul limfaticelor cervicale.
Patru straturi fasciale distincte învelesc conţinutul cervical.
lmediat profund de tegument se află fascia cervicală
superficială care înglobează muşchiul platisma. Profund de
muşchiul platisma se află stratul superficial al fasciei cervicale
profunde, care se dedublează pentru a îngloba muşchii
sternocleidomastoidian şi prelaringieni. Partea mijlocie sau
viscerală a fasciei cervicale profunde înveleşte faringele, glanda
tiroidă, laringele şi traheea. Po1ţiunea laterală a acesteia dă
naştere tecii carotice. Foiţa cea mai profundă a fasciei cervicale
profunde este fascia prevertebrală, care înveleşte musculatura
paraspinoasă cervicală.
Glandele salivare principale sunt glandele parotide, submandibulare
şi sublinguale (Figura 27-19). Aceste perechi de
glande sunt localizate în afara spaţiului cavităţii orale, de care
sunt conectate prin duete. Glandele salivare secundare sunt
localizate dispersat la nivelul cavităţii orale şi al orofaringelui.
Acestea se află imediat profund de mucoasa orală şi sunt
conectate la cavitatea orală şi la faringe prin inte1111ediul unor
duete rudimentare.
Glanda parotidă este cea mai mare glandă salivară. Aceasta
se află anterior de pavilionul awicular, deasupra muşchiului
maseter şi prezintă o porţiune caudală care se extinde inferior
spre W1ghiul mandibular şi posterior sub vârful apofizei mastoide.
Ductul său excretor (Stenon) ia naştere ante1ior, la aproximativ
I cm sub arcada zigomatică, traversează muşchiul maseter şi se
deschide la nivelul cavităţii orale printr-o tenninaţie ampulară la
nivelul molarului maxilar 2. Cel mai important element nervos
asociat glandei parotide este nervul facial, care iese din apofiza
mastoidă la nivelul orificiului stilomastoidian şi are traiect prin
centrnl glandei parotide, w1de se ramifică în ramurile motorii
cervicală, marginală mandibulară, bucală, zigomatică şi temporală.
Inervaţia vegetativă este parasimpatică, asigurată de ramuri ale
nervului IX cu originea în nucleul salivator inferior din bulb.
Glanda submandibulară este localizată într-o regiune concavă,
inferior de mandibulă, între pântecele anterior şi cel posterior
al muşchiului digastric. Ductul său excretor (Wharton) are
traiect anterior faţă de glandă, printre muşchii milohioidian şi
hioglos. Acesta se deschide în porţiunea anterioară a planşeului
cavităţii orale, printr-o termina\ie ampulară adiacentă frenului
lingual. 1 ne1vaţia secreto-motorie parasimpatică este asigurată
de nervii linguali şi de ne1vul coarda timpanului, cu fibre
provenind din nucleul salivator superior.
Glanda salivară sublinguală, cea mai mică dintre cele trei
glande principale, se situează imediat sub mucoasa orală, fonnând
un repliu paralel cu limba în po1ţiunea laterală a planşeului
bucal. Glanda excretă saliva direct în cavitatea orală, prin mai
multe duete aflate pe suprafaţa sa superioară. Aceasta se află
în proximitate cu pa1tea superioară a glandei submandibulare,
astfel încât unele dintre duetele minore sublinguale pot traversa
glanda submandibulară. lne1vaţia parasimpatică are aceeaşi
origine ca şi cea a glandei submandibulare.
Fiziologie
Glandele salivare produc aproximativ 500 mL de salivă pe
zi, din care 90% este produsă de glandele parotide şi submandibulare.
Saliva acţionează ca un lubrefiant şi ca un agent
de protecţie la nivelul segmentului aero-digestiv supe1ior.
Aceasta pennite clearence-ul particulelor străine şi al bacteriilor,
îndepă1tând aceşti agenţi contaminanţi către segmentul
gastro-intestinal inferior. Saliva pennite totodată menţinerea
igienei orale şi dentare şi, indirect, ajută la menţinerea hidratării
corespunzătoare. Enzima digestivă principală din salivă este
-amilaza, cu rol important în descompunerea amidonului.
Examen clinic
Examenul obiectiv trebuie efectuat într-o manieră sistematică
pentru a evita omiterea unei structuri. Inspecţia vizuală
tr·ebuie întotdeauna să preceadă palparea pentru a identifica
leziuni sau cicatrici la nivel tegumentar şi semne de atrofie
musculară sau diformităţi. Apoi, glanda parotidă trebuie să
fie palpată. Pentr·u a permite evaluarea completă a triunghiului
submandibular, un deget înmănuşat trebuie introdus
în cavitatea orală a pacientului, permiţând astfel palparea
birnan.uală. Altfel, elementele triunghiului submandibular
vor ascensiona în timpul palpării. Triunghiul cervical anterior
trebuie palpat pentru identificarea elementelor limfoganglionare
şi a structu1ilor cartilaginoase ale căilor aeriene. Apoi,
triunghiul cervical posterior va fi examinat pentru prezenţa
unor eventuale mase tumorale. Glanda tiroidă se palpează prin
insinuarea degetelor examinatorului într·e tr·ahee şi muşchiul