LAWRENCE_EDITABIL

322 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 20-1. Opţiuni de tratament ale
carcinomului hepatocelular
Rezecţie
Transplant
Chemoembolizare transarterială
Ablaţie
Crioablaţie
Ablaţie cu radiofrecvenţă
Fotocoagulare laser
Ablaţie cu microunde
Injectare de etanol
Chimioterapie
Observare/tratament suportiv
Diseases, sau de alte asociaţii europene şi asiatice, fără ca
un singur ghid să fie universal acceptat. Pentru pacienţii cu
ciroză, rezecţia hepatică cu margini libere este tratamentul
standard. Din nefericire, rezecţia chirurgicală este deseori
riscantă datorită prezenţei cirozei, un lucru comun la pacienţii
cu CHC. Deşi într-un parenchim hepatic sănătos se poate
rezeca chirurgical până la 70% din volumul ficatului, în
prezenţa cirozei capacitatea de regenerare hepatică este mult
limitată. Nu există studii clinice specifice care să determine
extensia exerezei hepatice ce poate fi realizată în siguranţă la
pacienţii cu ciroză hepatică, de aceea majoritatea chirurgilor
realizează rezecţia segmentară a CHC sau cu o margine
limitată de ţesut hepatic sănătos.
Transplantul hepatic poate fi o opţiune pentru pacienţii
cu CHC cu rezerve hepatice restrânse, prin eliminarea masei
tumorale şi eliminarea unei posibile recidive în parenchimul
cirotic hepatic restant. Limitările utilizării transplantului
hepatic ca şi tratament de elecţie la pacienţii cu CHC este
reprezentat de numărul redus de donatori şi de costurile
ridicate. Criterii stricte (criteriile Milano: tumoră unică <5
cm sau până la trei tumori :S3 cm; fără invazie vasculară)
au fost dezvoltate pentru a putea ghida transplantul hepatic
în cazul pacienţilor cu hepatocarcinom.
Alte strategii de tratament al CHC folosesc ablaţia termică
ce provoacă distrucţie tumorală la temperaturi înalte
de peste l 00 ° C. Exemple de astfel de tehnici includ ablaţia
prin radiofrecvenţă (RFA, radiofrequency ablation) şi ablaţia
cu microunde (MWA, microwave ablation). Alte strategii
non-curative includ chemoembolizarea şi radioembolizarea
tumorală. Chemoembolizarea implică infuzia de agent
chimioterapic ( de obicei doxorubicină [ Adriamycin]) în
combinaţie cu particule emboligene fie din spumă de gelatină,
fie sub formă de microsfere de sticlă, administrate direct
intratumoaral prin intermediul arterei hepatice, în timp ce
radioembolizarea utilizează Y90 (yttrium 90) sub formă de
microsfere de sticlă. Aceasta din urmă nu este o embolizare
reală, diametrul particulelor radioactive fiind prea mic pentru
a ocluza circulaţia arterială. Acest tip de tratament se bazează
pe fluxul arterial care este preponderent în hepatocarcinom,
în timp ce hepatocitele normale primesc 70% din necesarul
sanguin şi S-0% din oxigen prin intermediul fluxului venos
portal. Se p1mite astfel administrarea unei doze mult mai
mari de chimioterapic sau o iradiere mai intensă cu mai
puţine efec1e secundare, pentru că ficatul va descompune
metaboliţii rezultaţi înainte de a intra în circulaţia sistemică.
Atunci ::ând pacienţii cu CHC şi ciroză beneficiază
de rezecţie tumorală, parenchimul restant reprezintă locul
preferenţial de recidivă la peste 50% dintre bolnavi, probabil
din cauza fc.ctorilor etiologici ce rămân prezenţi (ex. hepatita)
şi totodată, din cauza leziunilor satelite ce nu au fost
identificate în timpul rezecţiei iniţiale. Locurile principale
de metasta:rnre includ plămânul şi sistemul osos. Creierul
şi metastazele peritoneale sunt mult mai puţin frecvente.
Colangioca ·cinomul
Colangiocarcinomul se formează din mucoasa arborelui
biliar (vezi :::apitolul 16) şi poate fi prezent atât în periferia
ficatului, în regiunea centrală a acestuia sau în duetele biliare
extrahepatice. Localizarea determină natura simptomelor.
Leziunile ţeriferice pot fi asimptomatice, în timp ce leziunile
centre.le sau hilare (tumori Klatskin) pot cauza icter
obstructiv. Frecvent nu există tumoră vizibilă pe CT, în timp
ce colangiosrafia prin rezonanţă magnetică ( colangio-IRM)
poate evide:iţia lipsa unui segment al arborelui biliar central,
iar colangiq:iancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
poate identifica stenoze ale duetelor biliare. Icterul asociat cu
dilatarea dt:ctelor biliare intrahepatice şi cu vezicula biliară
de dimensiuni mici, este înalt sugestiv pentru un colagiocarcinom
hilar sau central. Aceste tipuri de cancere vor fi tratate
prin rezecţi hepatică. Alte tumori rare primare ale ficatului
includ angi.:)sarcomul şi hemangioendoteliomul epitelioid.
Metastaze!Je hepatice
Cele mai frecvente tumori maligne identificate în ficat
sunt tumor:le metastatice, în majoritatea cazurilor fiind de
origine gastrointestinală (Gl). Din totalitatea bolnavilor care
decedează din cauza cancerului, 30-40% prezintă metastaze
hepatice la autopsie. Atunci când ficatul reprezintă singura
localizare a bolii metastatice, tratarea acesteia îmbunătăţeşte
supravieţuirea. Această abordare a fost clar stabilită pentru
cancerul cc.orectal, unde tratamentul cu succes al leziunilor
hepatice îrcbunătăţeşte supravieţuirea până la 55-65% la 5
ani. Alte cancere cu specificitate de metastazare la nivelul
ficatului sunt tumorile neuroendocrine şi tumorile stromale
GI. În situaţii rare, leziunile hepatice metastatice cu alte
origini (tuoori mamare, melanom cutanat) pot fi rezecate
cu scop ctrativ.
În cazul metastazelor de cancer colorectal, cel mai mult
beneficiază de rezecţia hepatică pacienţii care prezintă
leziuni de dimensiuni mici, cu nivel scăzut al antigenului
carcinoem·xionar în sânge şi o perioadă de > l an de lipsă
de progresie a bolii, fără leziuni secundare extrahepatice
şi fără gan5lioni tumorali secundari. În prezent, chirurgii
sunt mult mai agresivi în tratamentul metastazelor cancerului
colorectal datorită faptului că rezecţiile hepatice au o
mortalitate redusă, iar tratamentele chimioterapice moderne
oferă rezultate bune atât pe termen scurt, cât şi pe termen
lung, chiar şi în situaţiile leziunilor multiple prezente în
ambii lobi hepatici şi în cazul bolii extrahepatice.
Deşi rezecţia metastazelor hepatice poate aduce un beneficiu
al supravieţuirii pe termen lung, la majoritatea pacienţilor
(60-70%) cancerul colorectal recidivează, ţesutul hepatic