LAWRENCE_EDITABIL

Căile biliare
O. Joe Hi nes, Meredith J. Sorensen, Uretz J. Oliphant şi Saad Shebrain
Afecţiunile veziculei biliare şi ale căilor biliare sunt frecvent
întâlnite în populaţia Americii de Nord. Aceste afecţiuni
pot avea risc vital şi necesită o înţelegere amănunţită în
vederea trierii eficiente a pacienţilor. Aproximativ 15%
dintre adulţi prezintă calculi biliari, şi peste 800.000 de
colecistectomii sunt praticate anual, în SUA, însumând
peste 5 miliarde de dolari costuri medicale. Evaluarea
clinică atentă ce presupune o anamneză pertinentă şi un
examen fizic amănunţit, fumizează informaţii valoroase
pentru diagnosticarea afecţiunilor frecvent întâlnite ale
căilor biliare. Testele de laborator sunt utilizate pentru a
distinge între diferitele cauze ale icterului, iar imagistica
joacă un rol esenţial în confirmarea diagnosticului afecţiunilor
căilor biliare. Pentru reducerea la minim a riscului
de leziuni iatrogene, chirurgul trebuie să fie capabil să
recunoască variantele anatomice ale căilor biliare şi să
realizeze o disecţie atentă a structurilor de importanţă
vitală, în timpul intervenţiei chirurgicale. Acest dicton a
fost reiterat în ultimii ani, odată cu ascensiunea spectaculoasă
a popularităţii colecistectomiei laparoscopice, care a
înlocuit colecistectomia pe cale deschisă, devenind operaţia
de elecţie pentru majoritatea pacienţilor cu litiază biliară.
ANATOMIE
Arborele biliar îşi are originea la nivelul unui diverticul al
proenteronului. Din cei trei muguri ai acestui diverticul iau
naştere ficatul, pancreasul ventral şi vezicula biliară. În cele
din urmă, vezicula biliară se localizează în hipocondrul drept
(HD), sub diviziunea anatomică a lobilor drept şi stâng ai
ficatului. În mod normal, colecistul este un organ cu formă
de pară, cu pereţi subţiri, contractili, cu dimensiunea de
circa 10 x 5 cm, şi format din fund, corp şi col. Colul se
îngustează şi se continuă prin canalul cistic. Vezicula biliară
conţine circa 50 mL de bilă când este destinsă şi, cu excepţia
suprafeţei ataşate în patul hepatic, este acoperită de peritoneu.
Canalele hepatice drept şi stâng se unesc şi formează
canalul hepatic comun, la care se conectează canalul cistic
pentru a forma calea biliară principală (CBP). Canalul cistic
prezintă în interior valvele spiralate ale lui Heister, care
oferă o oarecare rezistenţă la curgerea bilei din colecist. În
ligamentul hepatoduodenal, CBP se găseşte la dreapta, artera
hepatică proprie la stânga, iar vena portă posterior acestora.
Înainte de a pătrunde în lobul hepatic drept, din artera hepatică
dreaptă se desprinde artera cistică. Artera cistică se
situează în triunghiul Calot, care reprezintă aria anatomică
delimitată superior de marginea inferioară a ficatului, medial
de canalul hepatic comun, şi lateral de canalul cistic. CBP
trece prin capul pancreasului şi, de regulă, se uneşte cu
ductul pancreatic la circa 1 cm de peretele duodenal pentru
a forma un canal comun, după care se deschide în a doua
porţiune a duodenului prin ampula lui Vater. Fluxul biliar
care ajunge în duoden este reglat de sfincterul lui Oddi, care
manşonează acest canal comun. Configuraţia anatomică
cel mai frecvent întâlnită este prezentată în Figura 16-1,
care ilustrează raporturile dintre structurile canaliculare şi
arteriale importante.
LITIAZA BILIARĂ
Epidemiologia calculilor biliari
Incidenţa calculilor biliari creşte cu vârsta, iar femeile sunt
afectate de circa 3 ori mai frecvent decât bărbaţii. Prevalenţa
litiazei biliare la femeile caucaziene cu vârsta sub 50 de ani
este de 5-15%, iar la cele de vârstă mai înaintată, creşte
la aproximativ 25%. La bărbaţii caucazieni, sub vârsta de
50 de ani, prevalenţa este de 4--10%, iar la cei de vârstă
mai înaintată, de 10--15%. Litiaza biliară tinde să prezinte
agregare familială. Nativii americani au o prevalenţă extrem
de crescută a litiazei biliare, astfel încât peste 50% dintre
bărba şi 80% dintre femei vor prezenta calculi micşti până
la vârsta de 60 de ani. Obezitatea (biosinteza excesivă de
colesterol), multiparitatea (alterarea metabolismului steroidian,
bila litogenică, scăderea motilităţii veziculei biliare), doze
crescute de contraceptive orale pe bază de estrogen, unele
medicamente hipocolesterolemiante (alterarea biosintezei de
acizi biliari şi colesterol), scăderea ponderală rapidă ( creşterea
indexului de saturaţie biliară şi staza în vezicula biliară)
şi nutriţia parenterală totală prelungită (hiperconcentrarea
bilei şi staza în vezicula biliară) predispun la formarea de
calculi. Pacienţii care au suferit o scădere ponderală rapidă
în urma intervenţiilor chirurgicale bariatrice se pot confrunta
cu apariţia calculilor biliari. Afecţiunile care induc scăderea
absorbţiei acizilor biliari, precum boala Croim, cu implicarea
ileonului terminal sau rezecţia ileonului tem1inal, cresc incidenţa
litiazei biliare. Pacienţii cu boli hemolitice şi ciroză
alcoolică sunt predispuşi la formarea de calculi pigmentari.
Formarea de calculi poate fi prevenită prin evitarea
obezităţii, dietă cu conţinut bogat în fibre pentru inhibarea
circuitul enterohepatic al acizilor biliari dehidroxilaţi, mese
la intervale regulate, pentru scăderea timpului de stocare al
bilei în vezicula biliară, consumul de alimente cu conţinut
scăzut de acizi graşi saturaţi pentru reducerea nucleaţiei
bilei litogene.
242