LAWRENCE_EDITABIL

670 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
torsiunea apendicelui testicular, muşcături de insecte afectând
scrotul, orhite virale (varicela, oreionul, virusurile cocsackie,
mononucleoza infecţioasă), torsiunea de cordon spermatic.
La examenul clinic, torsiunea hidatidei testiculare poate duce
la apariţia unui semn punctiform albastru în care se vede,
prin pielea scrotului, hidatida infarctizată. Orhiepididimita
este extrem de rară la adolescenţi şi, in absenţa piuriei, nu
trebuie luată în considerare.
Dacă diagnosticul este incert, trebuie efectuată ecografia
Doppler color pentru evaluarea fluxului sanguin testicular şi a
anatomiei intrascrotale. Dacă torsiunea cordonului testicular
este un diagnostic probabil, pacientul trebuie să fie supus unei
intervenţii chirurgicale de explorare. Manevrele de tempmizare-
refrigerarea cu gheaţă a scrotului, infiltrarea cordonului
spermatic cu un anestezic sau încercarea de a detorsiona manual
testiculul - pot fi folosite până în momentul în care sala de
operaţie este pregătită. Deoarece torsiunea prelungită (>6 ore)
poate duce la leziuni testiculare ireversibile, cu infertilitate,
corectarea ar trebui să se facă rapid. Dacă explorarea scrotală
confornă torsiunea, trebuie luat în considerare că torsiunea
este bilaterală ( deci afectează şi testiculul contra lateral) şi este
indicată orhidopexia contralaterală pentru a preveni torsiunea
ulterioară a celuilalt cordon spermatic.
Traumatismele
Deşi testiculele sunt suspendate liber în scrot şi sunt relativ
rezistente la traumatisme, o lovitură directă asupra organului
poate duce la leziuni. Este impo1tant să se stabilească dacă
tunica albuginee este intactă, deoarece acest lucru influenţează
decisiv tratamentul. Dacă un pacient are hematom scrotal
şi testiculul intact, este de preferat tratamentul conservator.
Dacă tunica albuginee este ruptă, se va practica explorarea
scrotală, cu îndepă1tarea elementelor seminifere disfuncţionale
şi închiderea tunicii albuginee. Examinarea ecografică
este, adesea, utilă în evaluarea integiităţii tunicii albuginee.
Infecţiile scrotale
infecţiile care implică pielea scrotului includ celulita cauzată
de bacteriile Gram-pozitive, tratate cu antibiotice, precum
cefazolin sau cefalexin, şi infecţia candidozică, tratată cu un
medicament antifungic aplicat local.
O infecţie rară, dar de temut, care interesează scrotul, este
fasceita necrozantă (gangrena F oumier), un proces asociat cu
o infecţie mixtă şi care interesează ţesutul adipos subcutanat.
Afecţiunile asociate pot fi diabetul, obezitatea, strictura uretrală
şi bolile perirectale. Scrotul devine e1itematos, tumefiat
şi umed. Gangrena se poate răspândi rapid şi poate progresa
de-a lungul peretelui abdominal anterior- la examenul clinic
apar crepitaţii. Debridarea largă şi drenajul zonei afectate,
precum si administrarea de antibiotice cu spectru larg, sunt
esenţiale'. În lipsa tratamentului chirurgical imediat, gangrena
Fournier poate duce la moaitea pacientului.
Bolile maligne
Cancerul testicular este cea mai frecventă malignitate solidă la
bărbaţii cu vârsta cuprinsă de 18-35 de ani. Descoperirea unei
mase tumorale scrotale este o experienţă înspăimântătoare pentrn
un tânăr, iar frica de malignitate poate duce la negarea bolii.
Evaluare
Pacientul cu fo1maţiune tumorală scrotală trebuie întrebat de
cât tin1p este prezentă masa tumorală, dacă şi-a mărit volumul
în timp sau dacă este dureroasă şi dacă a fost precedată de
o infecţie, traumatism sau intervenţie chirnrgicală. După ce
scrotul este examinat manual, o sursă de lumină este plasată
în spatele scrotului, încercându-se transiluminarea sa. Transiluminarea
implică existenţa unui lichid, aşa cum se întâmplă
în hidrocel sau spemrntocel. Dacă testiculele sunt vizualizate
în lichid, avem de-a face cu un hidrocel, cauzat de scăderea
absorbţiei lichidului prin foiţa parietală a tunicii vaginale cu
acumularea de lichid între cele două foiţe ale tunicii. Dacă
la transiluminare colecţia lichidiană se situează deasupra sau
sub testicule, avem de-a face, probabil, cu un spermatocel.
Ambele entităţi sunt benigne, dar distincţia este importantă în
vederea alegerii tratamennilui chirurgical optin1. Dacă masa
este adiacentă cordonului spermatic şi la palpare se simte „ca
un sac de râme", este probabil un varicocel - un segtnent
dilatat al venei spermatice interne. Varicocelul este prezent
la aproximativ 15-20% dintre bărbaţi şi necesită corectare
doar dacă asociază durere ipsilaterală, atrofie testiculară sau
subfertilitate. Etiologia acestei afecţiuni este necunoscută
dar, dată fiind predilecţia sa pentru partea stângă, explicaţia
frecventă este o anomalie a valvelor venei testiculare. Dacă
masa nu se transiluminează, dar pare localizată la capul sau
coada epididimului, cel mai probabil este vorba de un granulom
spermatic, un chist epididimar, o tumoră adenomatoidă epididimară
benignă sau, mai rar, un mezoteliorn al epididimului,
care are potenţial malign.
O masă care interesează testiculul are o înaltă probabilitate
de malignitate. Poate fi efecniată ecografia masei
testiculare, dar explorarea chirurgicală este de obicei necesară
atât pentru diagnostic, cât şi pentru tratament. Din
cauza drenajului limfatic al testiculului, incizia scrotală este
contraindicată dacă există o malignitate, deoarece aceasta
ar altera direcţia drenajului limfatic şi ar compromite tratamentul.
Prin urmare, incizia trebuie efectuată în regiunea
canalului inghinal. Cordonul spermatic este pensat cu o
pensă atraumatică, iar testiculul este mobilizat din scrot
şi adus în câmpul chirurgical. Dacă se constată prezenţa
unei n11nori, strucnirile cordonului sunt ligaturate cu fir
neresorbabil şi testiculul este îndepărtat.
Tratament
Malignităţile testiculare pot fi împărţite în tumori cu celule
germinale ( care apar din elementele genn inale) şi tumori cu
celule non-germinale ( ce apar din elementele mezodermice
ale testiculului). În secţiunea următoare sunt discutate nrmorile
cu celule germinale, care sunt şi cele mai frecvente.
Tumorile testiculare cu celule germinale sunt împăr1ite
în seminoame şi non-seminoame. Seminoamele nu suferă
transformări neoplazice ulterioare, în timp ce non-seminoamele
se diferenţiază de-a lungul liniilor extra embrionare
(ex. coriocarcinomul sau nunora de sac vitelin) sau de-a
lungul liniilor intra embrionare (ex. teratomul). Înainte
de orhidectomia radicală, trebuie dozaţi anumiţi markeri
tumorali. cx-fetoproteina (AF P) are un timp de înjumătăţire
plasmatică de 5-7 zile şi, când este crescută, sugerează
diagnosticul de tumoră non-seminomatoasă. P-hCG are un
timp de înjumătăţire mai scu1t şi poate fi crescută atât în
seminom cât şi în nrmora non-seminomatoasă. Deoarece
Af P este produsă de celulele endodermale care căptuşesc
sacul vitelin, aceasta nu va creşte într-un seminom pur.
Totuşi, P-hCG este produsă de celulele sinciţiotrofoblastice
şi poate fi crescută în 30-40% dintre serninoame.