LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 12 Esofagul 153
Tratamentul chirurgical al cancerului esofagian se
bazează pe principiul rezecţiei locale radicale a tumorii, cu
reconstrucţia tractului alimentar prin utilizarea altui segment
al tractului gastro-intestinal (GI). Variaţiile procedurii depind
de segmentul tractului GI folosit pentru reconstrucţia
esofagiană şi de tipul de abord chirurgical folosit pentru
rezecţia tumorii.
Substitute esofagiene
Substitutele esofagiene folosite pentru reconstrucţie includ
stomacul, colonul şi jejunul. Acestea sunt utilizate în funcţie
de disponibilitate, de localizarea segmentului esofagian
rezecat şi de preferinţa chirurgului. Chirurgii interesaţi de
efectuarea esofagectomiilor ar trebui să fie familiarizaţi
cu mai multe tehnici, deoarece opţiunile terapeutice pot
fi limitate de intervenţii chirurgicale anterioare (rezecţie
gastrică, boală vasculară etc.).
Stomacul este grefonul cel mai des utilizat în reconstrucţia
esofagiană. Avantajele utilizării stomacului includ vascularizaţia
sa bogată, mobilizarea chirurgicală facilă ptin pediculul
vascularizat şi necesarul redus de anastomoze gastro-intestinale.
Când este folosit ca grefon, artera gastrică·stângă şi a1terele
gastJ.ice scurte sunt secţionate, pe1111iţând ascensiunea fomixului
gastric în torace sau la nivel cervical. Sursele a1teriale
de vascularizaţie a stomactlui rămân aitera gastrică dreaptă
şi aitera gastroduodenală. Intrucât nervul vag este secţionat
în timpul rezecţiei esofagiene, o piloromiotomie este deseori
efectuată pentru a facilita evacuarea gastrică. Dezavantajele
utiliză1ii stomacului ca grefon includ riscul de ischemie la
nivelul fornixului din cauza fluxului dependent de colaterale
şi simptomele de reflux gastroesofagian postoperator după
distrugerea mecanismelor SEI. Refluxul postoperator apare mai
f r ecvent atunci când este efectuată anastomoza intratoracică,
în comparaţie cu anastomoza ce1vicală.
De asemenea, colonul stâng poate fi folosit ca substitut
esofagian şi este următorul cel mai f r ecvent utilizat după
stomac. Unii chirurgi preferă să folosească colonul stâng în
locul stomacului, datorită lungimii sale mai mari, a anatomiei
vasculare favorabile reconstrucţiei şi a dimensiunilor
similare esofagului. Colonul stâng este folosit într-o manieră
izoperistaltică, cu un pediculul vascular dependent de artera
colică stângă, ramură a a1terei mezenterice inferioare. În
comparaţie cu stomacul, colonul are avantajul ascensiunii
facile până la nivelul esofagului cervical. Colonul este, de
asemenea, mai rezistent la refluxul acid. Dezavantajele utilizării
colonului includ nevoia de a efectua două anastomoze
suplimentare şi necesitatea unei experienţe tehnice mai mari
pentJ.·u evaluarea şi mobilizarea vascularizaţiei colonului.
Este nevoie de colonoscopie preoperatorie şi angiografie
colonică pentJ.·u a verifica absenţa unei alte patologii şi
aprovizionarea adecvată cu sânge a colonului.
Există două moduri de efectuare a interpunerii grefonului
colonie. Calea preferată este prin spaţiul esofagului rezecat
din mediastinul posterior. O rută alternativă este calea
retrosternală, care este utilizată dacă spaţiul mediastinal
posterior nu este disponibil din cauza extinderii afecţiunii,
a aderenţelor sau dacă esofagul afectat nu poate fi rezecat
în siguranţă. Calea retrosternală nu este optimă din cauza
traseului sinuos, crescând riscul obsti·ucţiei prin cudarea
grefonului, în special la nivelul ape1turii toracice superioare.
Jejunul este rar utilizat ca un substitut esofagian. Este
folosit ocazional ca grefă liberă, mai ales atunci când
segmentul scurt al esofagului cervical este rezecat. Grefa
liberă jejunală este plasată ca o grefă de interpunere între
segmentele esofagiene, cu reconstrucţia vascularizaţiei
sale prin anastomoza microvasculară a vaselor jejunale
cu vasele cervicale. O grefă jejunală pediculată pentJ.·u
reconstrucţia esofagiană este dificil de creat din cauza anatomiei
sale vasculare nefavorabile. Reconstrucţia jejunală
printr-o conexiune Roux-en-Y (vezi capitolul 13 „Stomac şi
duoden") poate fi utilizată atunci când gastrectomia totală
este combinată cu esofagectomia distală.
Tehnici chirurgicale
Rezecţia chirurgicală a esofagului poate fi efectuată fie prin
toracotomie, fie prin abord transhiatal. Ambele variante necesită
frecvent o incizie concomitentă: abdominală, ce1vicală, sau
ambele. Fiecare tehnică are susţinătorii săi, invocând avantaje
privind mo1talitatea operatorie, morbiditatea postoperatorie şi
supravieţuirea oncologică. Abordul transtoracic pentru rezecţia
esofagiană a fost standardul istoric, cu susţinători revendicând
o rezecţie mai extensivă şi directă a tumorii. Cu toate acestea,
deoarece o toracotomie este adesea asociată cu o morbiditate
mai mare decât o incizie abdominală, a fost introdus şi abordul
transhiatal. Acest abord, care evită o toracotomie, poate
oferi avantaje semnificative în anumite scenarii clinice, cum
ar fi la unii pacienţi cu funcţie pulmonară afectată sau la cei
care au avut anterior intervenţii chirurgicale toracice majore.
O esofagectomie transhiatală este efectuată printJ.·-o incizie
ce1vicală şi abdominală, cu esofagul şi tumora îndepă1tate
pa11ial printi·-o disecţie manuală boantă şi oarbă la nivelul
mediastinului posterior. Principalul avantaj al acestei tehnici
este evitarea inciziei de toracotomie. Argumentul împotJ.·iva
esofagectomiei transhiatale este riscul unui acces limitat în
cazul unei hemoragii necontrolate şi rezecţia limitată a tumorilor
mari care invadează ţesutul periesofagian. Deşi au existat studii
retrospective multiple sprijinind fie toracotomia, fie abordul
chirurgical tJ.·anshiatal (în ceea ce priveşte supravieţuirea
oncologică şi complicaţiile perioperatorii), chirurgul ar trebui
să fie familiarizat cu ambele tehnici. Localizarea tumorii,
istoricul clinic, sau starea funcţională a pacientului pot spori,
teoretic, avantajele unui abord faţă de celălalt.
Au fost descrise trei aborduri chirurgicale ptincipale în
efectuarea unei toracotomii. Cel mai comun abord este prin
toracotomie dreaptă combinat cu laparotomie (lvor Lewis).
Într-un abord I vor Lewis, anastomoza esofago-gastrică este
localizată în hemitoracele drept (Figura 12-15). Pentiu tumorile
care implică esofagul proxima! sau mediotoracic, a fost
descris un triplu abord (toracotomie dreaptă, abdominal şi
cervical- McKeown). Tehnica McKeown este similară cu cea
a abordului !vor Lewis, cu excepţia adăugării celui de-al tJ.·eilea
timp, incizia ce1vicală şi a unei anastomoze esofago-gastrice
ce1vicale. Avantajele potenţiale ale procedurii McKeown
includ margini chirurgicale de siguranţă mai largi datorate
rezecţiei proximale mai extinse a esofagului şi efectuarea
unei anastomoze cervicale, penti·u care consecinţele unei
eventuale fistule anastomotice sunt mai puţin severe decât
ale unei fistule anastomotice intratoracice. Pentru o tumoră
esofagiană distală extinsă în stomac cu boală avansată local,
a fost propusă de unii autori o incizie toraco-abdominală
stângă, care permite o rezecţie extinsă „en-block" cu beneficiul
teoretic al unei rezecţii oncologice radicale.
Pentru a evita morbiditatea efectuării unei toracotomii,
a fost o propus abordul transhiatal pentru rezecţia