LAWRENCE_EDITABIL

158 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
implică hemierea altor organe, cum ar fi colonul sau splina
(Figura 12-18).
Radiografia toracică simplă poate demonstra prezenţa
unui nivel hidroaeric în mediastin sau în toracele stâng determinat
de hernierea stomacului. Tranzitul digestiv superior
cu substanţă de contrast este considerat standardul de aur
pentru identificarea prezenţei unei hernii hiatale. Scanarea
CT poate oferi detalii suplimentare despre anatomia herniei,
dar nu este de obicei necesară.
Herniile hiatale de tip I pot fi asimptomatice, deoarece nu
există niciun risc pentru încarcerare. Indicaţia de tratament
chirurgical al herniei de tip I este, de obicei, dată de simptome
ale refluxului gastroesofagian, iar abordurile chirurgicale
sunt similare cu cele descrise în secţiunea despre BRGE.
Managementul herniilor asimptomatice de tip II este
controversat. Din cauza potenţialului de ştrangulare acută
şi ischemie, unii medici cred că reparaţia electivă trebuie
recomandată pent r u herniile paraesofagiene asimptomatice.
Cu toate acestea, incidenţa încarcerării acute cu necroză este
considerată rară şi observarea atentă împreună cu educaţia
pacientului pare o alternativă rezonabilă la chirurgia profilactică.
Cura chirurgicală a oricărui tip de hernie hiatală este de
obicei indicată atunci când simptomele ( durere postprandială,
disfagie, BRGE, dispnee etc.) sunt prezente. Etapele
operatorii cheie includ reducerea completă a sacului de
hernie, mobilizarea esofagului toracic pentru a atinge o
lungime esofagiană intraabdominală ele 2-3 cm, închiderea
fără tensiune a defectul diaf r agmatic (cu sau fără o plasă
resorbabilă) şi fundoplicatura (Figura 12-19).
La pacienţii vârstnici, taraţi cronic, care nu sunt candidaţi
pentru o intervenţie chirurgicală îndelungată, cura laparoscopică
a herniei hiatale, cu simpla reducere a stomacului şi
gastropexie (fie cu suturi fie prin gastrostomie percutanată)
este adesea suficientă pentru a atenua simptomele asociate
unei hernii paraesofagiene mari.
TULBURĂRI ALE
MOTILITĂTII ESOFAGIENE
Achalazia
Una dintre cele mai notorii tulburări de motilitate care
afectează esofagul este achalazia, care se traduce prin
„eşecul relaxării". Se consideră că anomalia primară este o
boală degenerativă a plexului nervos mienteric (Auerbach).
Aceasta duce la denervarea esofagului, având ca rezultat lipsa
relaxării sfincterului esofagian inferior (SEI) la deglutiţie
A
B
Tipi
Tipii
C
Tip III
D
Tip IV
Figura 12-18. Hernii hiatale de tip
I şi tip li. A. În tipul I (adesea asociat
cu boala de reflux gastroesofagian)
joncţiunea gastroesofagiană şi stomacul
proxima! alunecă în torace din cauza
slăbirii hiatusului esofagian. B. În tipul
11, joncţiunea gastroesofagiană rămâne
ancorată în abdomen şi o slăbire a
ligamentul f r enoesofagian permite
alunecarea stomacului. C. În tipul III,
joncţiunea gastroesofagiană şi stomacul
migrează în torace. Aceasta este cea
mai f r ecventă hernie paraesofagiană (în
afară de tipul I). O. Tipul IV este tipul
III, cu alte viscere abdominale migrate
intratoracic. (Retipărit cu permisiune
de la Luketich JD. Mas1er Techlliques
in Surgery: Esophageal S11rgery. Ediţia
I. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer
Health; 2014.)