LAWRENCE_EDITABIL

616 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
I
BOLILE INFECTIOASE ALE
SISTEMULUI MUSCULO-SCHELETAL
Os cortical
Infecţia rnusculo-scheletală poate implica oasele ( osteomielită),
articulaţiile (a11rită septică) sau ţesuturile moi. Microorganismele
Gram-pozitive, în special stafilococii, sunt de
regulă germenii cauzatori. Microorganismele Gram-negative
au devenit o cauză din ce în ce mai f r ecventă, în special la
pacienţi cu comorbidităţi şi în mediul nozocomial.
OSTEOMIELITA
Bacteriile pot infecta osul printr-unul din următoarele
mecanisme:
1. Diseminare hematogenă de la distanţă
2. Contaminare în urma unei fracturi deschise
3. În w111a unei proceduri chirurgicale aplicate la nivelul osului
4. Diseminare prin contiguitate de la un focar infecţios.
Osteomielita hematogenă acută
Osteomielita acută apare cel mai frecvent la copii şi este
cauzată de o diseminare hematogenă de la un alt focar de
infecţie, situat la distanţă. În cazul grupei de vârstă 0-3
luni, organismele frecvent implicate sunt reprezentate de
bacteriile coliforme la care poate fi expus copilul în timpul
naşterii naturale. Până la vârsta de 3 ani sunt uzuale
infecţiile cu Haemophilius fnjluenzae, având ca punct de
plecare otita medie sau infecţiile faringiene. Staphylococcus
aureus, care predomină în toate infecţiile de la nivelul
pielii, apare în mod obişnuit la toate categoriile de vârstă.
Morfopatologie
La copii, capilarele metafizare se răsucesc înapoi spre
diafiză la nivelul cartilajului de creştere, formând o zonă
turbulentă în care se pot depune o serie de microorganisme.
Dată fiind această particularitate a anatomiei vasculare
intra-osoase, metafizele oaselor lungi reprezintă cele mai
obişnuite focare ale osteomielitei hematogene acute. Vasele
metafizare traversează cartilajul de creştere în decursul unei
perioade scurte a dezvoltării neo-natale, fapt care permite
apaEiţia infecţiei epifizare la sugari.
lntrucât bacteriile depuse se multiplică, iar puroiul
se formează la nivelul ţesutului metafizar, presiunea din
interiorul osului rigid produce o durere intensă şi face ca
infecţia să penetreze cortexul metafizar şi să se extindă sub
periost sub forma unui abces subperiostal (Figura 28-43).
Decaparea periostală stimulează fomrnrea de os nou ce se
poate vedea pe radiografie. Infecţia poate anvelopa osul
sau poate invada periostul şi ţesuturile moi.
Tablou clinic
Debutul este acut, iar progresul poate fi rapid şi chiar ameninţător
de viaţă. Copilul acuză o durere severă în apropierea
capătului osului lung şi protejează membrul, evitând să-l
mişte. În caz de septicemie poate apărea febră, iritabilitate
crescută, sau o alterare a stării generale. Tumefierea ţesuturilor
moi se produce mai târziu şi este un indicator al faptului
că infecţia s-a extins dincolo de os. Numărul de leucocite
Figura 28-43. Osteomielita începe la nivelul metafizei osoase,
acolo unde diseminarea hematogenă favorizează sechestrarea
bacteriilor în sistemul arteriolar al vaselor interosoase.
Dată fiind reproducerea exponenţială a bacteriilor, presiunea
din interiorul osului rigid produce durere şi forţează trecerea
infecţiei prin c01texul metafizar subţire, cu formarea unui abces
subperiostal. Ca1tilajul de creştere şi periostul asigură o barieră
temporară înaintea infecţiei. X, focare de infecţii; săgeată, traseul
infecţiei; zonă umbrită, periostul decapat de os. (Modificată cu
permisiune după Salter RB. Textbook of Disorders and !njuries
of the Muscu/oskeletal System. Ediţia a 3-a, Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins; 1999.)
(WBC) şi viteza de sedimentare a hematiilor au, de regulă,
valori ridicate. Modificările radiologice apar mai târziu şi
nu pot dovedi infecţia timp de o săptămână sau chiar mai
mult. O scintigrafie în 3 faze cu techneţiu pirofosfat poate
face diferenţa între celulită, febră reumatică sau osteomielită
hematogenă acută în fază incipientă.
Evaluare şi tratament
Pentm diagnostic sunt necesare hemocultura, culturi şi coloraţie
Gram din aspiratul din măduva osoasă. Se va iniţia
antibioterapie parenterală pentru a acoperi toate organismele
sprecifice grupei de vârstă a copilului, iar selectarea finală
a antibioticului va depinde de rezultatele culturilor bacteriologice.
În cazul în care manifestările infecţiei de la nivel
local şi sistemic nu se ameliorează în primele 24 de ore, se
recomandă drenajul chirurgical deschis al colecţiei purulente
subperiostale, întrucât aceasta erodează osul. Terapia cu
antibiotice ar trebui continuată penim cel puţin 3 săptămâni
în vederea eradicării complete a infecţiei. Evoluţia infecţiei
se poate u1111ări prin măsurători în dinamică ale vitezei de
sedimentare a hematiilor (VSH) ce se va normaliza pe măsură