LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 18 Glanda mamară 289
Chimioterapia citotoxică se referă la agenti chimici care
omoară celulele. În tratamentul cancemlui 1{1amar, rareori
se foloseşte un singur agent citotoxic. Cea mai studiată
schemă de tratament include ciclofosfamide, metotrexat şi
5-fluorouracil şi a fost standardul terapeutic pentm mulţi ani.
Aceasta a fost modificată, ca urmare a dezvoltării taxanilor
şi prin includerea antraciclinelor ( care produc o îmbunatăţire
mică, dar semnficativă în supravieţuire). Includerea taxanilor
(precum paclitaxel şi docetaxel) a produs o îmbunatăţire cu
20% a supravieţui1ii la 5 ani.
Terapiile biologice pentru cancerul de sân sunt bazate
pe mecanisme fiziologice, sprijinind sistemul imun în
ţintirea antigenelor specifice. De exemplu, terapiile ţintite
pentru HER2, precum Trastuzumabul, blochează specific
receptmul HER2 inhibând creşterea celulelor cancerigene.
Trastuzumabul produce o îmbunatăţire a supravieţuirii pentm
pacienţii cu tumori HER2 pozitive. Alţii agenţi din această
clasă sunt în prezent în curs de dezvoltare.
Tratamentul cancerului de sân la bărbat
Mastectomia este tratamentul chirurgical standard pentm
cancerul mamar operabil la bărbat, deoarece, în cele mai multe
cazuri, sânul este mic. Cele mai multe cancere sunt, de obicei,
cu receptori hormonali pozitivi. Regimtuile terapeutice bazate
pe dovezi sunt greu, de dezvoltat din cauza incidenţei scăzute
a acestei patologii. ln general, toate opţiunile terapeutice sunt
similare cu cele pentru femei, incluzând iradierea, terapia
antiestrogenică, chimioterapia şi Trastuzumab.
Tratamentul recidivelor şi metastazelor
Recidiva locală a tumo1ii la nivelul sânului după excizia
tumorală mamară este, de obicei, tratată prin mastectomie. În
cazul în care nu s-a realizat niciodată radioterapie, o recidivă de
dimensiuni mici poate să fie tratată cu o nouă excizie, unnată de
radioterapie. Recidiva locală în uima mastectomiei este tratată
prin excizie chirnrgicală, dacă este fezabilă, şi iradierea regiunii,
dacă nu este contraindicată. Recidivele timpurii sunt tratate cu
chimioterapie sistemică. Recidivele locale au prognostic bun
în absenţa unor recidive sistemice concomitente.
Boala metastatică este tratată prin terapie sistemică, ce
poate consta în medicaţie antiestrogenică, chimioterapie şi
tratamente biologice. Metastazele cerebrale, care adesea
sunt multiple, sunt tratate prin radioterapie externă. Metastazele
osoase sunt tratate prin radioterapie şi consolidare
chirurgicală dacă este asociată durerea sau există un risc
crescut de fractură. Stronţiul radioactiv ( 89 Sr) este folosit
în cazul metastazelor osoase vast diseminate şi dureroase.
Bisfosfonaţii susţin rezistenţa osoasă, scad riscul fracturilor
şi pot reduce durerea osoasă.
Complicaţiile tratamentului
Chirurgical
Tratamentul cancerului mamar decurge fară complicaţii
pentru majoritatea pacienţilor. Totuşi, este impo11antă
conştientizarea potenţialelor probleme care pot interveni
ca urmare a tratamentului chirurgical şi non-chirurgical în
managementul cancerului de sân.
Efectele adverse ale chirnrgiei mamare includ sângerările,
infecţiile, dezvoltarea seromului, inflamaţia, durerea, sensibilitatea,
tumefierea şi defonnarea. Unele probleme cosmetice
pot fi corectate cel puţin pai1ial de chirnrgia plastică. În plus,
mastectomia se poate complica cu necroza lambourilor.
Limfadenectomia axilară provoacă un grad de limfedem care,
de obicei, nu este sever, afectând până la 25% dintre pacienţi.
Scăderea amplitudinii mişcărilor efectuate din articulaţia umămlui
este corectată aproape întodeauna de exerciţiile postoperatorii.
Lezarea unui nerv intercostobrahial poate conduce la pierderea
sensibilităţii tegumentului de la nivelul pălţii supero-mediale a
braţului; alte leziuni nervoase sunt mai rare. Incidenţa acestor
complicaţii este mai mică în cazul utiliză1ii tehnicii ganglionului
santinelă datmită disecţiei axilare limitate.
Noi proceduri de reconstrucţie limfatică axilară au fost
introduse având potenţialul de a reduce riscul limfedemului
în cazul pacienţilor cu limfadenectomie axilară. Rezultatele
pe termen lung sunt încă aşteptate.
Reconstmcţiile cu implanturi au un risc crescut de infecţii,
iar pe te1111en lung, poate apărea contracţia capsulei. Toate
metodele pot avea ca rezultat durerea cronică. Până în prezent,
nu s-a dovedit că implanturile mamare din silicon provoacă o
afectare sistemică semnificativă, deşi rnperea sau scw·gerea
conţinutului pot cauza probleme locale pentru care sunt necesare
inte1venţii chimrgicale ulterioare. Odată cu trecerea timpului,
toate implanttu·ile sunt predispuse eşecului. Lambourile
musculocutanate de la nivelul abdomenului, muşchiului mare
dorsal sau din regiunea gluteală pot dete1111ina defom1ă1i sau
scăderea rezistenţei ariei donatoare. Aceste lambouri sunt, de
asemenea, la 1isc penh1.1 necroză ischemică (lambourile libere
sunt în mod special mai vulnerabile).
Radioterapia
Un efect secundar frecvent care apare in1ediat după radioterapie
este edemul sânului cu alterarea sensibilităţii la acest nivel. De
asemenea, poate apărea necroza ţesutului grăsos. Discrepanţa
de fonnă şi mă1ime a sânilor este exacerbată de iradiere. Schimbătile
cronice pot progresa spre fibroză şi hipe1pign1entare.
Pneumonia şi necroza osoasă sunt complicaţii rare. Există, de
asemenea, un risc scăzut pentrn un cancer secundar.
Radioterapia întregului sân produce gradual simptome
pe tennen scmt asemănătoare cu cele provocate de arsurile
solare severe, incluzând fatigabilitatea, iritaţia şi eritemul
pielii, durerea şi sensibilitatea. Efectele pe te1111en lung pot să
includă necroza ţesutului grăsos, fibroză, scăderea capacităţii
de vindecare a rănilor, defo1111area şi hiperpigmentarea. Fibroza
peticardică şi pulmonară sunt rare.
Iradierea pa11ială a sânului se realizează pentru o perioadă
mai scurtă de timp şi pe o arie mai redusă decât iradierea
întregului sân, dar efectele secundare sunt relativ aceleaşi.
Tratamentul sistemic
Efectele adverse enumerate în continuare sunt cele mai
frecvente sau cele mai semnificative.
Efectele adverse frecvente ale Tamoxifenului sunt oboseala,
transpiraţia nocturnă, bufeurile, retenţia de lichide, vaginitele
şi trombocitopenia. Efectele adverse grave sunt mult mai rar
întâlnite şi includ tromboza venoasă profundă, embolismul
pulmonar, accidentul vascular cerebral, hepatotoxicitatea şi
cancetul endometrial. IA cauzează mai puţini trombi sanguini
decât Tamoxifenul şi nu provoacă apariţia cancernlui
endometrial. Reacţiile adverse includ osteoporoza, fracturi le,
durerile musculare şi articulare şi bufeurile.
Chimioterapia, în general, acţionează asupra diviziunii
celulare. Celulele normale, necesare sunt afectate, cele din
măduva osoasă şi din mucoasa intestinală fiind în particular
mai vulnerabile. Efectele adverse f r ecvente ale chimioterapiei