LAWRENCE_EDITABIL

132 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Conexiunea
dintre
cavitatea
peritoneală - ..... _.
şi tunica
vaginală
Proces
vaginal
Duct deferent
Epididim
Tunică vaginală
Figura 11-9. Formarea hidrocelului când procesul
vaginal nu se obliterează complet. (Din Sadler
TW. Langman s Medical E111b1J10/ogy. 12th ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;
2012. Copyright© 2012 Lippincott Williams &
Wilkins, A Wolters Kluwer business.)
de aponevroza oblicului extern, iar muşchii transvers
abdominal şi oblic intern se termină ca limită superioară
a acestuia. Mai exact, spaţiul OMP superior este delimitat
inferior şi lateral de linia diagonală a ligamentului ilioinghinal,
medial de muşchiul drept abdominal, posterior de
fascia transversalis, şi anterior de aponevroza muşchiului
oblic extern. Pătrunderea cordonului spermatic sau a ligamentului
rotund în canalul inghinal, se realizează printr-o
deschidere cranială şi posterioară în fascia transversalis.
Această intrare poartă denumirea de „inel inghinal intern"
şi este acoperită anterior de aponevroza oblicului extern.
Ieşirea din canalul inghinal este o deschidere anterioară şi
caudală prin aponevroza muşchiului oblic extern, numită
„inel inghinal extern", care este acoperită posterior de fascia
transversalis. Această penetrare în unghi prin straturile
peretelui abdominal, în două puncte diferite, realizează
închiderea canalului inghinal după coborârea testiculului;
faptul că ligamentul rotund nu lasă nicio structură vizibilă
în „coborârea" acestuia, este motivul pentru care anatomia
herniei inghinale este descrisă în mod obişnuit folosind un
exemplu masculin, pe care îl vom descrie în continuare.
onsideraţii embriologice
Inţelegerea căii de coborâre a testiculului ajută la clarificarea
anatomiei canalului inghinal. Mai întâi, testiculul iese din
abdomen prin inelul intern în fascia transversalis şi intră
în canalul inghinal. Testiculul migrează apoi medial prin
spaţiul îngust dintre fascia transversalis, posterior şi aponevroza
oblicului extern, anterior, deplasându-se în interiorul
peretelui abdominal. Apoi, iese din canalul inghinal prin
inelul superficial, orificiu situat în aponevroza oblicului
extern. Pe măsură ce testiculul coboară prin inelul intern,
cordonul spermatic este înfăşurat de fibre inferioare ale
oblicului intern, formând muşchiul cremaster, fiind învelit
temporar de peritoneu. Când testiculul ajunge la poziţia
sa finală în scrot, conexiunea peritoneală cunoscută sub
numele de „proces vaginal" ar trebui să se invagineze, eliminând
legătura directă cu cavitatea peritoneală. Învelişul
din peritoneul rezidual este aderent la testicul şi rămâne ca
tunică vaginală. Dacă nu se obliterează conexiunea dintre
tunica vaginală şi peritoneul intraabdominal, rezultatul este
o „hernie pediatrică" la copiii mici. Dacă această hernie nu
este corectată, peritoneul din scrot se va umple cu lichid,
crescându-şi suprafaţa şi va deveni un hidrocel (Figura
11-9). Acest peritoneu trece şi prin canalul inghinal la
nivelul funiculului spermatic.
Spaţiile canalului inghinal
Atât herniile directe, cât şi cele indirecte, sunt cauzate de
pătrunderea conţinutului abdominal în canalul inghinal,
printr-un defect la nivelul fasciei transversalis sau prin
orificiul intern. Diferenţa dintre herniile indirecte şi cele
directe este dată de locaţia exactă a defectului. La fel cum
OMP este împărţit de ligamentul ilioinghinal în spaţii
superioare şi inferioare (canalele inghinal şi femural),
spaţiul superior (canalul inghinal) este împărţit la rândul
lui, vertical, în două spaţii, prin intermediul arterei şi venei
epigastrice inferioare (vezi Figura 11-8).
O hernie inghinală indirectă apare atunci când conţinutul
abdominal herniază lateral de vasele epigastrice. Sacul unei
hernii indirecte va ieşi prin inelul inghinal intern slăbit şi
va urma funiculul spennatic în peretele abdominal. Aceasta
este şi situaţia unei hernii sau a unui hidrocel pediatric.
Majoritatea cazurilor de bidrocel întâlnite mai târziu în
viaţă au o hernie indirectă asociată şi sunt congenitale. O
hernie inghinală directă apare medial de vasele epigastrice.
Spaţiul de producere a unei hernii directe este numit istoric
triunghiul lui Hesselbach, o mare parte din peretele
posterior al canalului inghinal. Când există un defect în
trigonul lui Hesselbach, sacul herniei pătrunde direct în
canalul inghinal, porţiunea distală a acestuia ajungând în
proximitatea cordonului spermatic, dar nu va trece prin
inelul intern împreună cu acesta.
Tipuri de hernii ale orificiului miopectineal
Am definit până acum trei spaţii în care pot apărea herniile
în cadrul OMP. Spaţiul de sub ligamentul ilioinghinal, spaţiul
inferior al OMP, este locul unde apar hernii femurale. Cele
două spaţii situate deasupra ligamentului ilioinghinal sunt
spaţiile indirecte şi cele directe ale OMP superior, situate
lateral, respectiv medial, unde se dezvoltă hernii omonime.
Un pacient poate avea o hernie într-unul, în două sau în toate
aceste trei spaţii. O hernie care se află atât în spaţiul direct,
cât şi în spaţiul indirect este numită hernie „în pantalon";
există un „picior" de peritoneu în ambele spaţii, împărţit
de vasele epigastrice, care sunt fixe.