LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 25 Chirurgia cardiotoracică: bolile inimii, ale vaselor mari şi ale cavităţii toracice 501
agent chimic sclerozant (ex. tetraciclină, bleomicină, talc)
previne recidiva pleureziei în 60-80% dintre cazuri. Pentru
ca sclerozarea spaţiului pleural să fie eficientă, plămânul
de partea afectată trebuie re-expansionat pentru a petmite
o bună apoziţie între pleura viscerală şi cea parietală. În
cazuri excepţionale, abraziunea mecanică (pleurodeză) sau
excizia pleurei (pleurectomie) pot fi indicate.
Abcesele pulmonare
Prezenţa unui abces pulmonar este suspectată la orice
pacient febril a cărui radiografie toracică evidenţiază la
nivelul parenchimului pulmonar imaginea unui nivel hidro-aeric.
Examenul CT permite, de obicei, diferenţierea
unui abces pulmonar (proces parenchimatos) de un empiem
(proces extraparenchimatos). Principala cauză a abcesului
pulmonar este reprezentată de pneumonia de aspiraţie. Atât
pneumonia persistentă (trenantă) cât şi infarctul pulmonar
pot evolua spre abces pulmonar. Neoplasmul bronşic sau
aspiraţia de corp străin pot produce, de asemenea, un abces
pulmonar. Aceste cauze pot fi excluse prin bronhoscopie.
Tratamentul abcesului pulmonar constă în terapie antibiotică
de lungă durată şi fizioterapie respiratorie. Antibioterapia
cu spectru larg este indicată până când agentul patogen este
identificat. Abcesele determinate de aspiraţie pot conţine specii
de Staphylococcus, bacili fusifom1i, steptococ a-hemolitic şi
Bacteroidesfragilis. Pacienţii imunocompromişi, ca urmare
a sindromului imunodeficienţei umane dobândite (SIDA),
chimioterapiei sau neoplaziei, pot prezenta abcese pulmonare
cu micro-organisme Gram-negative precum Proteus,
Pseudomonas, Escherichia coli şi Klebsiella.
La majoritatea a pacienţilor cu abcese pulmonare,
bronhoscopia este indicată pentru prelevarea de culturi,
pentru facilitarea drenajului şi pentru excluderea unei tumori
endobroşice sau a unui corp străin aspirat. Intervenţia
chirurgicală este indicată doar dacă pacientul continuă să
aibă o stare septică, prezintă abcese cu tendinţă la creştere
sau prezintă o leziune endobronhială rezecabilă. Principalele
metode de trntament chirurgical sunt rezecţia şi drenajul
abcesului cu tub.
Pneumotoraxul
Pneumotoraxul reprezintă colabarea pa11ială sau totală a
plămânului determinată de acumularea de aer la nivelul
spaţiului pleural. Această acumulare de aer elimină presiunea
negativă intrapleurală ce, în mod nomrnl, se opune reculului
elastic al peretelui toracic prevenind colapsul pulmonar.
Pneumotoraxul spontan se poate produce prin ruptura
spontană a unor bule pulmonare subpleurale. Uneori, poate
apărea fără o cauză evidentă (primar) sau este cauzat de o
patologie pulmonară preexistentă (secundar). Diagnosticul
este stabilit pe baza anamnezei ( durere sau presiune toracică
) şi a examenului fizic (diminuarea zgomotelor respiratorii
la auscultaţie şi timpanism la percuţie). Diagnosticul este
confinnat de radiografia toracică. Trebuie avut în vedere
diagnosticul diferenţial radiologic dintre pneumotorax şi o
bulă de emfizem hiperintlată (gigantă).
Pneumotoraxul semnificativ sau simptomatic necesită
inse11ia unui tub de dren. În condiţiile în care pneumotoraxul
nu este închistat, tubul de dren este inserat în spaţiul 4 sau 5
intercostal, pe linia axilară medie. În cazul pneumotoraxului
închistat, este indicat ca tubul de dren să fie inserat sub
control ecografic sau CT. Tubul trebuie să ajungă la vâ1ful
cavităţii toracice, unde majoritatea bulelor sunt localizate. Sub
anestezie locală, se efectuează o incizie de 2-4 cm urmată
de disecţia boantă a muşchilor cu o pensă Pean, razant cu
marginea superioară a coastei, şi plasarea tubului de dren
în spaţiul pleural. În cazul pneumotoraxului spontan, este
indicată inserţia unui tub de dren de 28-French. Tubul este
conectat la o presiune de aspiraţie de-20cm H 2 0. Un plămân
ce se re-expansionează prea rapid poate provoca o durere
semnificativă tranzit01ie, ce va necesita tratament analgezic.
De obicei, tubul de dren este extras în momentul în care
evacuarea aerului se opreşte. Pacienţii la care pierderile de
aer persistă, sunt externaţi cu tubul de dren conectat la un
sistem de drenaj prevăzut cu o valvă unidirecţională.
Intervenţia chirugicală este luată în considerare la pacienţii
la care pierderile aeriene persistă mai mult de 7-10 zile,
prezintă pneumotorax recurent sau pneumotorax bilateral
simultan. Intervenţia chirurgicală poate fi prima opţiune la
pacienţii cu pneumotorax pe care meseria ii expune la un
risc crecut (scafandri, piloţi de avioane). Intervenţia chirurgicală
constă în închiderea sau excluderea unor bule rupte
sau altor bule mari cu ajutorul staplere-lor sau pleurodeziei
mecanice. Pleurodeza, crearea unor aderenţe fibroase între
pleura viscerală şi cea parietală, este realizată prin abraziunea
mecanică a pleurei parietale cu o compresă uscată în vederea
producerii unei reacţii inflamatorii. Aceată reacţie, când este
asociată cu expansiunea completă a plămânului, asigură
obliterarea completă a spaţiului pleural, şi astfel previne
recidiva pneumotoraxului. Pleurodeza mecanică este preferată
pleurotomiei (îndepărtarea chirurgicală a pleurei) deoarece
are o rată de complicaţii mult mai mică. Un tip mai nou de
abordare chirurgicală o reprezintă chirurgia toracoscopică
video-asistată (VATS, video-assisted thoracoscopic surge1y).
VATS permite efectuarea de rezecţia de bulelor, îndepărtarea
aderenţelor şi sclerozări, prin intermediul unor incizii mici
(aproximativ l cm), la nivelul peretelui toracic. Abordarea
toracoscopică permite mobilizarea, externarea şi reîntoarcerea
rapidă la activitaţile zilnice a pacienţilor astfel trataţi.
Empiemul
Empiemul reprezintă un abces al spaţiului pleural, asociat
de obicei cu un proces infecţios bronhopulmonar, precum
pneumonia. Iniţial subţire, lichidul se transformă în decurs
de câteva zile, într-o colecţie vâscoasă, bogată în fibrină,
ce necesită drenaj cu un tub de dren gros. Indicaţiile pentru
drenajul colecţiei includ evidenţierea de organisme prin
coloraţia Gram, un pH <7,1, glucoza <40 mg/dL şi lactat
dehidrogenaza > 1.000 IU/L ( criteriile Light's), toate acestea
caracterizând prezenţa unui exudat. Tubul de dren poate fi
suprimat în momentul în care spaţiul pleural este evacuat,
plămânul de partea afectată s-a reexpansionat, şi colecţia
nu mai este purulentă. Tubul de dren poate fi lăsat pe loc
câteva săptămâni. Dacă tratamentul este întârziat, drenajul
empiemului pe tub nu va fi suficient deoarece creşterea
vâscozitătii lichidului în stadii avansate împiedică evacuarea
completă' a acestuia. În astfel de cazuti sunt necesare alte
metode mai invazive. Deco11icarea este o astfel de metodă,
care ptin intem1ediul VATS, realizează drenajul colecţiilor
închistate şi îndepărtarea membranei de fibrină. Empiemele
mai complexe pot necesita utilizarea altor proceduri (ex.
inserarea unor tuburi de dren suplimentare, rezecţie de coaste
şi drenaj, decorticare) (Figura 25-18). Principalul principiu
ce stă la baza tratamentului empiemului este reprezentat de