LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 29 Urologie: afeeţiunile aparatului uro-genital 647
la nivelul orificiului ureteral, din cauza incidenţei crescute a
implică1ii orificiului ureteral ipsilateral şi a vezicii urinare.
Litiaza urinară
Calculii tractului urinar reprezintă o cauză semnificativă de
morbiditate în Statele Unite ale Americii. Peste 500.000 de
oameni sunt afectaţi anual, cu predominanţa sexului masculin
şi cu incidenţă maximă în grupa de vârstă 30--50 de ani. Majoritatea
calculilor urinari sunt compuşi din oxalat de calciu.
Formarea diferitelor tipuri specifice de calculi este asociată
cu anumiţi factori de risc. Factorii care duc la depunerea
calciului din calculi includ tulburări metabolice subiacente
( ex. acidoză tubulară, hiperparatiroidism). Alţi factori de risc
includ deshidratarea, imobilizarea prelungită şi istoricul familial
de litiază renală. Factorii de risc pentru calculii cu acid uric
includ un aport alimentar ridicat în pwine, antecedente de
gută, deshidratare şi hipen.nicozurie. Calculii de cistină sunt
de obicei întâlniţi în familiile cu antecedente de cistinurie, o
tulburare moştenită care afectează reabsorbţia renală a patrn
aminoacizi, şi anume cisteina, ornitina, lizina şi arginina. Calculii
de cistină reprezintă o adevărată tulburare moştenită, în
care tubii renali nu transportă cei patru aminoacizi. Aceşti
pacienţi dezvoltă litiază la începutul vieţii. Calculii de struvit
(fosfat amonico-magnezian) sau calculii de infecţie se
dezvoltă la pacienţii cu istoric de ITU cronice. Pacienţii cu
catetere pe1111anente au un risc crescut de a dezvolta acest tip
de calculi. Când aceşti calculi cresc şi ocupă întregul sistem
colector, ei sunt numiţi calculi coraliformi.
O serie de teorii au fost propuse pentru a descrie mecanismul
forn1ării calculilor de calciu. O teorie acceptată pe scară largă
susţine că urina devine suprasaturată în oxalat de calciu, urina
no1111ală conţinând substanţe care inhibă cristalizarea. Dacă
un individ prezintă o cantitate inadecvată a unuia sau a mai
multor inhibitori sau un inhibitor ce nu funcţionează în mod
corespunzător, apare cristalizarea spontană. Mai mult, creşterea
concentraţiei de calciu în urină prin absorbţie crescută
de calciu din intestin sau prin creşterea excreţiei (pierdere
renală) induce cristalizarea. Aceste cristale fie trec din rinichi
în ureter, fie sunt depuse la nivelul sistemului colector. Odată
depuse, cristalele se dezvoltă rapid, fonnând un calcul. Dacă
acest calcul obstrucţionează joncţiunea pielo-ureterală sau
ureterul, poate rezulta hidronef r oza.
Tabloul clinic şi evaluarea
Litiaza tractului urinar este de obicei diagnosticată la camera
de gardă. Colica renală este simptomul prezent la majoritatea
pacienţilor cu calculi simptomatici. Colica renală este durerea
intermitentă în flanc ce iradiază adesea către organele
genitale externe, însoţită de greaţă şi vărsături. Durerea poate
fi acută şi suficient de severă încât să nu poată fi complet
controlată cu doze mari de analgezice. Cauza durerii nu este,
de obicei, calculul în sine, ci obstrucţia cauzată pe măsură
ce calculul trece prin ureter. Pasajul efectiv al calculului
prin uretră poate avea loc fără un răsunet clinic important.
Evaluarea în urgenţă include întotdeauna analiza urinei.
Microhematuria este f r ecvent asociată cu boala litiazică.
Diagnosticarea bolii litiazice necesită investigaţii imagistice.
Investigaţia imagistică optimă utilizată pentru evaluarea
litiazei tractului urinar superior este CT fără substanţă de
contrast. Un calcul de acid uric este transparent pe o radiografie
renală simplă, dar este alb strălucitor pe un CT fără
substanţă de contrast. Ecografia renală este neinvazivă, dar
este lipsită de precizia anatomică a CT-ului, în special în
vizualizarea ureterelor, şi nu fumizează informaţii funcţionale.
UIV, frecvent folosită în trecut, este un alt test utilizat
pentru diagnosticarea litiazei urinare.
Evaluarea metabolică pentru litiaza renală este, de
obicei, efectuată la copii şi la pacienţii cu litiază recurentă,
dar se poate efectua la orice pacient cu litiază. Această
evaluare se efectuează după eliminarea calculilor, atunci
când pacientul urmează o dietă obişnuită. Nu există o evaluare
metabolică standard. Unii urologi preferă o evaluare
iniţială mai cuprinzătoare, în timp ce alţii solicită testări
suplimentare doar dacă testele de screening iniţiale au rezultate
anormale. Testele de laborator includ determinarea
valorilor serice ale calciului, hormonului paratiroidian,
electroliţilor, pH-ului urinar şi colectarea urinei pe 24 de
ore pentru a măsura calciul şi concentraţiile altor electroliţi.
Tratament
Tratamentul litiazei urinare depinde de mărimea, localizarea
şi compoziţia calculilor. Pielonefrita obstrnctivă este o
patologie care merită o atenţie deosebită. Această afecţiune
apare atunci când un pacient are un calcul obstructiv asociat
cu infecţia tractului urinar superior, ce determină acumularea
de „puroi sub presiune"; este o adevărată urgenţă urologică.
Pacienţii se prezintă la camera de gardă cu dureri in flanc,
febră şi infecţie urinară. Acest tablou este si ,
milar cu cel
din pielonefrita neasociată cu boală litiazică. Jn acest context,
este important să excludem o pielonefrită obstructivă
prin evaluare imagistică renală. Când un pacient prezintă
pielonefrită obstructivă, antibioticele, ca unică metodă de
tratament, nu sunt eficiente. Tratamentul trebuie să includă
dezobstrucţia, cu montarea de urgenţă a unui stent intern
(plasat cistoscopic) sau a unei nefrostomii percutanate. Nu
se încearcă manipularea sau îndepărtarea calculului, deoarece
aceste manevre pot duce la complicaţii septice. Scopul
intervenţiei de urgenţă este de a asigura drenaj prompt.
Calculii ureterali <5 mm se elimină, de obicei, spontan.
Calculii ureterali mai mari nu se elimină, de regulă,
fără o intervenţie urologică. Când intervenţia pentru
calcul ureteral este indicată, aceasta poate implica doar
plasarea unui stent ureteral prin intermediul căruia se
produce dilatarea pasivă a ureterului şi pasajul ulterior
al calculului. O altă opţiune este ureteroscopia flexibilă
sau rigidă cu fragmentarea şi extracţia calculului. Când
calculii ureterali sunt abordaţi endoscopic şi necesită
fragmentare înainte de a fi îndepărtaţi, laserul Holmium
este tehnologia cel mai frecvent folosită.
Situaţiile selective de litiază ureterală pot fi gestionate
prin litotriţie extracorporeală cu unde de şoc, pentru a
obţine fragmente suficient de mici cât să se elimine spontan.
Teh11ologia implică transmiterea din exterior a unei unde
de şoc focalizată la nivelul calculului. O scânteie în mediu
lichid de înaltă tensiune iniţiază unda de şoc. Descărcarea
se produce în aproximativ l µs şi determină vaporizarea
fluidului care înconjoară bobina aparatului ESWL, cu apa-
1iţia unei stări asemănătoare cu plasma. Această vaporizare
explozivă a fluidului propagă o undă de şoc cu energie mare
focalizată prin înconjurarea scânteii cu o semi-elipsoidă ce
permite concentrarea energiei la un al doilea punct focal, F2
(Figura 29-13). P1in plasarea calculului în al doilea punct
focal, energia distructivă este transmisă către calcul, cu
f r agmentarea acestuia.