LAWRENCE_EDITABIL

576 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Tratamentul este reprezentat de ablaţia laser endoscopică
a papiloamelor. Radioterapia este mai puţin eficientă.
Terapii sistemice, ca aceea cu a-interferon, ribavirină,
aciclovir şi indole-3 sunt în continuare în studiu pentru
cazurile severe de boală. Este dificil de determinat terapia
optimă din cauza evoluţiei naturale a bolii, care presupune
perioade de exacerbare alternativ cu perioade de acalmie.
Hemangioamele subglotice şi traheale sunt leziuni vasculare
observate în primul an de viaţă, asociate cu stridor şi hemangioame
la nivel cutanat. Asemenea hemangioamelor cutanate, cele
subglotice şi traheale, de regulă, intră în regresie până la vârsta
de 4 ani, astfel justificând o terapie consetvatoare. Dacă aceste
leziuni nu pot fi rezolvate cu un P-blocant, excizia chirnrgicală
laser sau traheotomia pot fi necesare. Co1ticoterapia a fost, de
asemenea, utilizată, cu rate de succes variabile.
Tumori maligne ale laringelui
Cea mai frecventă leziune malignă a latingelui este carcinomul
scuamos; toate celelalte tipmi însumează împreună <5% din
patologia malignă a laringelui. În majoritatea populaţiilor,
incidenţa cancerului laringian reprezintă l 0% din cea a cancernlui
pulmonar. Fumatul şi consumul de alcool sunt factori
de risc irnpo1tanţi. Vârful de incidenţă se află în decadele 6
şi 7 de viaţă, iar bărbaţii sunt mai predispuşi decât femeile.
Diagnosticul de carcinom laringian presupune o biopsie
a leziunii sau a unei metastaze limfoganglionare evidente. În
plus faţă de laringoscopia iJ1directă ( cu oglinda) şi endoscopia
flexibilă laringiană în dinamică la pacientul conştient, laringoscopia
directă la pacientul sub anestezie generală evaluează
cel mai bine gradul de extensie tumorală superficială.
Examinările imagistice CT şi IRM pennit evaluarea gradului
de invazie în profunzime precum şi a prezenţei metastazelor
limfoganglionare. Leziunile astfel descopetite sunt stadializate
confonn sistemului propus de American Joint Committee on
Cancer, sistem ce ia în considerare dimensiunea şi localizarea
tumorii, afectarea ganglionară ce1vicală şi prezenţa metastazelor
la distanţă. Pacienţii care prezintă tumori de dimensiuni
reduse, fără adenopatii ce1vicale şi fără dovada metastazării,
au o rată de supravieţuire mult mai tidicată decât pacienţii
cu extensie tumorală.
Primele opţiuni terapeutice sunt chirurgia şi radioterapia.
Chimioterapia asociată radioterapiei îmbunătăţeşte rata supravieţuirii
în cazurile avansate de cancer laringian şi elimină
necesitatea tratamentului chirurgical în cazuri selecţionate.
În cazurile avansate de cancer laringian, fără soluţie curativă,
chimioterapia a fost utilizată în scop paliativ, cu o rată de
succes limitată. Pentru a determina tratamentul optim, se iau
în considerare dimensiunea şi localizarea tumorii, prezenţa
sau absenţa adenopatii lor ce1vicale, precum şi starea generală
şi preferinţele pacientului.
Tratamentul chirnrgical pent r n carcinomul laringian este
determinat de tu.mora p1imară şi comorbidităţile pacientului.
Rezecţiile endoscopice şi laringectomiile pa11iale sunt opţiuni
folosite cu succes pentru tumorile de dimensiuni mici. Laringectomia
totală este reze1vată tumorilor de dimensiuni mati sau
celor cu leziuni mai mici, dar cu funcţie pulmonară afectată,
ce nu ar tolera aspiraţia pulmonară. Laringectomia totală
presupune separarea completă a căii aeriene de cea digestivă.
Traheea este ancorată la tegumentul ce,vical (realizarea unei
traheostome-sau traheostomia definitivă), deasupra incizurii
sternale. Odată laringectomizat, este important de reţinut
că pacientul nu va mai putea fi intubat oral. Postoperator,
comunicarea verbal va putea fi realizată cu ajutorul unui
electrolaringe sau prin folosirea musculaturii neofarmgelui
şi a esofagului ce1vical pentru producerea vibraţiilor. O valvă
protetică unidirecţională poate fi plasată p1intr-un traiect de
fistulă creat chirurgical, între esofagul ce1vical şi traheostomă.
Aceasta permite pacientului producerea unui sunet pe care îl
poate modula în absenţa laringelui (vocea esofagiană).
Radioterapia poate fi direcţionată doar la nivelul laringelui
cu minime comorbidităţi asociate pentru pacient. Tumorile de
dimensiuni mici sunt, de obicei, tratate cu ajutorul radioterapiei,
în special când sunt localizate la nivelul corzilor vocale,
fără extensie la nivelul spaţiului paraglotic. În cazul tumorilor
superficiale laringiene, fără extensie la nivelul lanţurilor ganglionare
ce1vicale, atât chirurgia, cât şi radioterapia oferă o
rată de supravieţuire la 3 ani de >90%. Tumorile localizate la
nivelul laringelui supraglotic sunt associate cu o rată ridicată
de metastazare limfatică, astfel încât chiar şi leziuni de mici
dimensiuni, fără adenopatii palpabile, necesită tratamentul
regiunilor limfatice ce1vicale. Pacienţii trataţi ptin intennediul
radioterapiei pentru cancere localizate supraglotic trebuie să
aibă o prop011ie senmificativ mai mare a regiunii cervicale
inclusă în planul de iradiere faţă de pacienţii cu carcinoar!}e
glotice. Astfel, rata de morbiditate asociată iradierii creşte. In
aceste situaţii, inte1venţiile chirurgicale sunt efectuate în cazul
recidivei tumorale sau al pacienţilor neresponsivi la tratament.
Prezenţa adenopatiei cetvicale concomitent cu carcinomul
laringian constituie un factor de prognostic negativ, reducând
rata de supravieţuire la 5 ani cu până la 70%. Aceste leziuni
de stadiu avansat sunt tratate cu o combinaţie de chirurgie
şi radioterapie. Chimioterapia poate fi folosită pent:rn
radiosensibilizarea tumorii, în funcţie de tipul histologic.
REGIUNEA CERVICALĂ ŞI
GLANDELE SALIVARE
Anatomie
O pa1te importantă a tuturor cursu1ilor de anatomie este destinată
studiului strncturilor complexe ale gâtului. Gâtul asigură
2 fi.mcţii de bază. Pe de o pa1te, acesta reprezintă un segment
prin care numeroase structuri viscerale şi neurovasculare tranzitează
dm extremitatea cefalică spre cea toracică şi, totodată,
reprezintă „cel de-al cincilea membru", pe,miţând mişcarea
capului. Musculatura conectează ve1tebrele ce1vicale, astfel
realizându-se mişcările capului şi ridicarea centurii scapulare
şi a cutiei toracice. Muşchiul sternocleidomastoidian împa1te
regiunea ce1vicală în două triunghiuri, antetior şi posterior.
Triunghiul cetvical anterior este limitat medial de linia mediană
ce1vicală anterioară, superior de unghiul mandibulei, posterior
de muşchiul stemocleidomastoidian şi inferior de claviculă.
Triunghiul ce1vical posterior este delimitat medial de muşchiul
sternocleidomastoidian, supetior de vârful apofizei mastoide
şi de linia nucală superioară, posterior de muşchiul trapez şi
mferior de claviculă. Structurile identificabile în mod nonnal
prin inspecţie sau palpare la nivelul triunghiului cetvical
antetior sunt: muşchiul stemocleidomastoidian, osul hioid,
laringele, traheea, glanda tiroidă, glanda parotidă şi glanda
submandibulară. În triunghiul cetvical anterior, profund de
muşchiul stemocleidomastoidian, se află teaca carotică, ce
continc a11erele carotide comună, internă si cxte1nă, vena
jugt;lară internă, ne1vul vag, lanţul simpatic etvical şi lanţul