LAWRENCE_EDITABIL

654 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Tratament
Rupturile mici, extraperit:oneale, pot fi gestionate prin
menţinerea timp de 1-2 săptămâni a unei sonde vezicale de
tip Foley, fiind preconizată vindecarea completă. Rupturile
intraperitoneale sau cele extraperitoneale mari sau complicate
ale vezicii urinare necesită intervenţie chirurgicală.
Intervenţia constă în explorarea chirurgicală a cavităţii
peritoneale prin intermediul unei incizii la nivelul liniei
mediane, efectuată cu grijă pentru a evita hematomul pelvin,
inspecţia atentă a vezicii urinare, sutura vezicii urinare cu
fi r e resorbabile şi amplasarea unui cateter care să asigure
un drenaj urinar adecvat. Din cauza faptului că rupturile
vezicii urinare sunt frecvent asociate cu afectarea altor
organe intraabdominale, intervenţia se realizează ca pa11e
a unei laparotomii exploratorii.
Figura 29-20. Ruptură intraperitoneală a vezicii urinare. A.
Acumularea substanţei de contrast în cadranul superior drept
al peritoneului. B. Substanţa de contrast evidenţiază suprafaţa
peritoneală şi interfaţa cu intestinul. (Din Lawrence PF. Essentials
of Surgical Specia/ties. Ediţia a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.)
contrast sterilă se introduc în vezica urinară (la adulţi),
cateterul se clampează şi se realizează o radiografie pelvină
(de bazin) (Figura 29-20). Pe lângă radiografiile realizate
din incidenţă antero-posterioară, pot fi efectuate şi filme
din incidenţă oblică sau laterală. Trebuie realizat şi un film
radiologic după îndepărtarea drenajului, deoarece acesta
ajută la diagnosticarea a aproximativ 15% dintre cazurile
de rupturi vezicale.
Boli inflamatorii
Cistita bacteriană
Pacienţii cu cistită bacteriană prezintă simptome urinare
i1itative ce includ disurie, polachiurie, imperiozitate micţională,
nocturie şi, dacă inflamaţia este suficient de severă,
hematurie macroscopică. Febra este un simptom neobişnuit
în cistitele necomplicate, iar prezenţa acesteia poate să indice
o infecţie a tractului urinar superior. Cistita bacteriană este
mult mai frecventă în rândul femeilor, deoarece bacteriile
ajung în vezica urinară pe cale ascendentă, prin uretra mai
scw1ă. Studiile indică faptul că orificiul vaginal extern devine
colonizat cu organisme din tubul digestiv, înainte de apariţia
cistitei. Femeile care sunt predispuse la ITU recurente pot fi
mai sensibile la infectii din cauza aderentei bacteriene crescute
"ia mucoasa vaginală şi la mucoasa veziii urinare. La bărbaţi,
cistita bacteriană este în general rezultatul evacuării incomplete
a vezicii urinare. Cele mai frecvente bacterii patogene
sw1t bacilii Gram-negativi din familia Enterobacteriaceae.
E. coli cauzează peste 80% din toate ITU.
Evaluarea include un sumar de urină pentru a determina
prezenţa bacteriilor, leucocitelor şi a hematiilor. Pentru un
diagnostic precis, este necesară o probă de urină colectată
în mod corespunzător (evitând contaminarea accidentală)
pentru cultură cu antibiogramă. Antibioticul iniţial este ales
empiric, în general un medicament cu spectru larg împotriva
germenilor Gram-negativi. Ulterior, tratamentul antibiotic
este adaptat în funcţie de rezultatul uroculturii şi spectrul
sensibilităţii. Cu terapia adecvată, simptomele ar trebui să
dispară într-o perioadă de 3-5 zile.
Evaluarea ulterioară a tractului urinar, inclusiv cistoscopia
şi investigaţiile radiologice, este indicată la copii, la bărbaţii şi
femeile care nu răspund la antibioterapie sau care au infecţii
multiple recurente. Scopul evaluării este de a detecta cauzele
corectabile ale infecţiilor recurente (Tabelul 29-1). Carcinomul
ar trebui luat în considerare la pacienţii ale căror simptome
iritative persistă chiar şi după sterilizarea urinei. Pentru a
preveni bacteriemia, manipularea tractului urinar trebuie
temporizată până la vindecarea infecţiei acute. Evaluarea
la adulţi include CT cu secvenţe urografice (o investigaţie
ce coroborează examenul CT cu un Rx abdominal post
contrast pentru a contura ureterele) sau ecografia renală,
citologia urinară, cistoscopia şi eventual o CUGM, atunci
când este suspicionat refluxul vezico-ureteral. Copiii sunt în
general evaluaţi printr-o ecografie renală şi o CUGM. Deşi