LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 25 Chirurgia cardiotoracică: bolile inimii, ale vaselor mari şi ale cavităţii toracice 499
la rândul său, se subdivide în segmente bronhopulmonare.
Segmentele bronhopulmonare sunt unităţile anatomice ale
plămânilor şi prezintă bronhie şi vascularizaţie proprie. În
mod normal, sunt 1 O segmente la nivelul plămânului drept
şi 8 la nivelul plămânului stâng.
Ultima generaţie de căi aeriene este reprezentată de
bronhiole terminale, care se continuă cu duetele alveolare
şi sacii alveolari. Schimburile gazoase se realizează între
sacii alveolari şi capilarele alveolare, care reprezintă ultimele
ramificaţii ale sistemului arterial pulmonar.
FIZIOLOGIE
Inspirul este un proces activ determinat de contracţia
coordonată a mai multor grupe musculare (în principal
muşchii intercostali şi diafragma, şi într-o mai mică măsură,
stemocleidomastoidian şi se1i-atus posterior). Inspirul
determină scăderea presiunii intratoracice, conducând astfel
la pătrunderea aerului în plămâni. La sfârşitul inspirului,
datorită reculului elastic al peretelui toracic şi al plămânului,
presiunea intratoracică creşte şi fo11ează evacuarea aerului
din plămâni. Astfel, expirul este un proces pasiv.
Alveolele pulmonare sunt menţinute deschise ca urmare
a unui echilibru între elasticitatea cutiei toracice şi gradul de
colabare a plămânului. De asemenea, surfactantul pulmonar,
secretat de pneumocitele de tip II, prin reducerea tensiunii
superficiale alveolare, ajută la menţinerea alveolelor în
poziţie deschisă.
FIZIOPATOLOGIE
Patologia cavităţii toracice include orice afecţiune ce influenţează
funcţia respiratorie no1mală şi cuprinde o gamă largă
de procese inflamatorii, infecţioase sau neoplazice. Detaliile
vor fi prezentate la fiecare afecţiune în parte.
TABLOU CLINIC SI EVALUARE
Patologia toracică prezintă o mare diversitate de fo1111e, de la
modificări asimptomatice, detectate la examenul radiologic,
până la hemoptizii ameninţătoare de viaţă. Planul de lucru este
influenţat de tabloul clinic.
Anamneza
O anamneză completă face parte din planul de lucru pentru
evaluarea oricărei afecţiuni toracice. Anamneza urmăreşte
urmatoarele elemente:
1. Afecţiunile anterioare (episoade de pneumonie, bronşită,
astm sau alte afecţiuni asociate)
2. Alergii ce afectează tractul respirator
3. Expunerea ( ocupaţională sau de alt tip, incluzând
radiaţiile ionizante, azbestoza sau alte expuneri chimice)
4. Obiceiuri (fumatul activ sau pasiv)
5. Radiografii toracice anterioare sau interpretările acestora
Examinarea fizică
Un examen fizic complet este un element esenţial al protocolului
pentru evaluarea afecţiunilor toracice. Examinarea
t1ebuie să se concentreze pe evaluarea integrităţii peretelui
toracic, auscultaţia şi percuţia plămânilor şi pe evaluarea
drenajului limfatic de la nivel axilar, cervical şi arie scalenică.
Investigaţii paraclinice
Testele iniţiale includ radiografii toracice în incidenţă
posteroanterioară şi laterală şi teste de laborator ( ex. hemoleucograma
şi biochimia sangvină). Teste mai amănunţite
includ culturi din spută, teste de sensibilitate, citologie, gazometrie
arterială şi teste funcţionale pulmonare. Evaluarea
radiologică mai avansată este cel mai adesea realizată prin
examinare CT, CT cu emisie de pozitroni, IRM şi studii cu
radionuclizi. Evaluarea directă a căilor aeriene este efectuată
prin bronhoscopie.
TRATAMENT
Un diagnostic poate fi formulat după umiarea unui plan
de lucru ce include o serie de teste. O serie de afecţiuni, în
special bolile infecţioase şi inflamatorii, pot fi manageriate
fără intervenţie chirurgicală. Detaliile privind tratamentul
acestor afecţiuni medicale nu fac obiectul acestui capitol,
în schimb câteva principii de bază vor fi discutate în cele ce
unnează. Alte tipuri de afecţiunj (de exemplu, neoplaziile)
sunt manageriate în primul rând prin intervenţie chirurgicală.
Acest tratament este descris mai detaliat.
Hemoptizia
Principalele cauze ale hemoptiziei s-au schimbat de-a lungul
ultimelor două decenii, de la tuberculoză şi bronşiectazii la
bronşită şi cancer. Bronşita şi alte procese inflamatorii şi
infecţioase sunt în momentul de faţă responsabile pentru
aproximativ 50% din cazurile de hemoptizie. Tumorile
sunt responsabile pentru aproximativ 20% din cazuri.
Majoritatea hemoptiziilor sunt tratate prin repaus la pat,
umidificare, antitusive, antibiotice şi sedare.
Orice pacient care prezintă hemoptizii persistente, recurente
sau masive trebuie supus unor investigaţii amănunţite.
Dacă hemoptizia nu este masivă (<400 m.L/24 h), aceste
investigaţii pot fi efectuate electiv. Dacă hemoptizia este
masivă, pacientul necesită diagnostic şi intervenţie terapeutică
imediate. În aproximativ 90% din cazuri, radiografiile
toracice posteroanterioară şi laterală, un11ate de bronhoscopie
decelează cauza hemoptiziei. Bronhoscopia este necesară
pentru a identifica sursa sângerării. Pacientul este poziţionat
pe pai1ea cu sursa hemoragiei penh·u a minimiza aspiraţia
sângelui în celălalt plămân şi se practică ocluzia endobronşică
a bronhiei corespunzătoare. Dacă sângerarea este masivă,
o aortogramă cu arteriografie bronşică este utilă deoarece
embolizarea arterei bronşice poate controla temporar
hemoptizia la o pa11e dinh·e pacienţi. Determinarea sursei
sângerării poate fi dificilă deoarece sângele se răspândeşte
în tot arborele bronşic. O bronhoscopie minuţioasă cu catetere
ocluzive şi efectuarea unei angiografii pot fi necesare.
Tratamentul chirurgical se bazează pe etiologia hemoptiziei.
în cazul bolilor benjgne, rezectia pulmonară este limitată la
minimum. Penh-u orice malignitate cu potenţial curabil este
necesară o rezecţie anatomică mai extinsă. Fotocoagularea
laser yh·ium-argon-gamet (YAG) este folosită cu oarecare
succes pentru a controla hemoptizia de la nivelul tummilor
bronşice proximale.
Nodulul pulmonar solitar
O pa11e din tumorile pulmonare sunt descoperite întâmplător
la examenul radiologic toracic. Dacă radiografia toracică