LAWRENCE_EDITABIL

408 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Tratament
Se recomandă ca intervenţia chirurgicală să fie realizată
după vârsta de 4 ani. Părinţii sunt f r ecvent îngrijoraţi din
cauza tumefacţiei vizibile. Dacă defectul de la nivelul
fasciei este mai mare de 1,5 cm la vârsta de 2 ani, închiderea
spontană este puţin probabilă, astfel încât se poate
intervenţia chirurgicală mai devreme. Fetele cu hernie
ombilicală trebuie operate înainte de a rămâne însărcinate,
când creşterea presiunii intraabdominale poate determina
apariţia de complicaţii. Escoriaţii ale tegumentului sau
durerea dată de încarcerarea epiploonului sunt indicaţii rare
pentru intervenţia chirurgicală precoce. Uneori, repararea
defectului primar va fi însoţită de ombilicoplastie.
Criptorhidism
Criptorhidismul se caracterizează prin absenţa testiculului
de la nivelul scrotului. În mod normal, testiculul coboară
la nivelul scrotului în lunile 7-9 de gestaţie. Incidenţa
criptorhidismului este de 3% în cazul nou-născutilor la
termen şi de 30% în rândul prematurilor. În majritatea
cazurilor de criptorhidism la naştere, testiculul coboară în
scrot în primul an de viaţă.
Fiziopatologie
A fost demonstrat faptul că testiculul necoborât până la
vârsta de 2 ani prezintă modificări histologice, iar potenţialul
de fertilitate al acestuia nu este niciodată de I 00%;
repoziţionarea testiculului în scrot, unde temperatura este
mai scăzută, poate determina creşterea producţiei de spennă.
Dacă testiculul necoborât nu este repoziţionat în scrot, poate
detennina tulburări ale spermatogenezei la nivelul testiculului
contralateral, care este frecvent situat în scrot.
Riscul de malignitate este de 10-40 de ori mai mare în
rândul pacienţilor cu testicul necoborât decât în populaţia
generală şi creşte, de regulă, la adultul tânăr. Recent, studiile
realizate în rândul populaţiei adulte au demonstrat faptul
că orhidopexia realizată cu succes la copiii mici reduce
semnificativ riscul de cancer testicular în comparaţie cu
acelaşi risc la indivizii din grupul de control. Orhidopexia
realizată la copilul mare sau la adolescent nu reduce riscul de
malignitate testiculară, dar facilitează descoperirea precoce a
tumorilor testiculare la examenul clinic. Torsiunea de testicul,
vulnerabilitatea la traumă şi probleme psihologice sunt alte
probleme frecvent întâlnite la pacienţii cu testicul necoborât.
Aproape toate cazurile de criptorhidism se asociază cu
prezenţa unui canal peritoneovaginal patent. Această predispoziţie
pentru apariţia herniilor indirecte este corectată
la momentul orhidopexiei.
Tablou clinic şi evaluare
Testiculul necoborât nu se palpează la nivelul scrotului, dar
poate fi palpabil la nivel inghinal şi trebuie diferenţiat de
testiculul retractil, care ascensionează secundar reflexului
cremasterian. Dacă testiculul poate fi mobilizat de la nivel
inghinal în scrot, fără tensiune, chiar dacă ulterior migrează
din poziţia de la nivelul scrotului, acesta nu necesită neapărat
intervenţie chirurgicală, şi poate beneficia iniţial de urmărire
clinică. Testiculul necoborât poate fi uneori ectopic şi din
acest motiv examenul clinic trebuie să includă palparea la
nivel suprapubian, perineal sau pe faţa internă a coapsei.
Testiculul nepalpabil poate fi absent sau poate fi situat
intraabdominal. Ecografia, examenul CT sau IRM pot fi
utilizate pentrn diagnosticarea testiculului necoborât situat
intraabdominal, dar în unele cazuri testiculul poate să nu
fie vizualizat în timpul investigaţiilor. Astfel, laparoscopia a
devenit procedura de elecţie deoarece permite atât stabilirea
precisă a .
diagnosticului, cât şi tratamentul afecţiunii (Figura
23-17). In cazul sugarilor cu testicul nepalpabil bilateral,
se realizează testul de stimulare cu gonaotropină corionică
umană (hCG). Dacă nivelul seric de testosteron nu creşte
Criptorhidism
I Testicul nepalpabil
i
I l
Orhidopexie
-------1 Laparoscopie f------
I Testicul palpabil I
Absenţa vizualizării
testiculului. Vasele
spermatice pătrund
la nivelul canalului
inghinal
Testicul situat
intraabdominal
Absenţa vizualizării
testiculului şi a
vaselor spermatice
l
Orhiectomie Secţionarea
laparoscopică vaselor spermatice
I Orhidopexie în timpul al 2-lea \
Figura 23-17. Algoritm al managementului
criptorhidismului. (Din Lawrence PF. Essentials
of Surgical SiJecialties. 3rd ed. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)