LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 11 Herniile peretelui abdominal 129
cicatricilor, a seroamelor şi a eroziunilor în ţesuturile din
jur. Eroziunea poate fi deosebit de problematică în cazul
în care plasa este poziţionată intraperitoneal, în contact
direct cu structurile viscerale. Există unele tipuri de plase
care sunt destinate montării intraperitoneale, fiind fabricate
din materiale cu proprietăţi biochimice ce atenuează
acest risc. Fiind un corp străin, plasa este susceptibilă la
infecţie, care poate fi dificil de eradicat. Comparabil cu
plasele sintetice şi non-absorbabile, plasele biologice şi
absorbabile sunt mult mai puţin susceptibile la infecţie,
deoarece sunt înglobate în ţesuturi sau complet absorbite.
De aceea, materialele biologice şi non-absorbabile se utilizează
în situaţii de contaminare intra-abdominală sau diabet
zaharat dezechilibrat, caz în care există un risc crescut de
infecţie şi/sau se impune închiderea temporară a plăgii.
In cazurile în care riscurile legate de fixarea plasei sunt
foarte ridicate, se indică tehnica anatomică chiar şi pentru
defecte parietale largi, cu acceptarea riscului de recurenţă,
în schimbul celor asociate protezării.
Plasa poate fi montată în diverse moduri (Figura 11-5).
Poate fi plasată cu scop de întărire a suturii primare, fie
în manieră „onlay", la suprafaţa musculaturii peretelui
abdominal, fie în manieră „underlay", în profunzimea
muşchilor. În tehnica „underlay" plasa se montează fie în
spaţiul preperitoneal, reducând astfel riscul de eroziune,
prin folosirea peritoneului ca strat protector al organelor
intra-abdominale, fie în spaţiul intraperitoneal, mai ales în
cazurile în care abdomenul cicatricial împiedică separarea
peritoneului de straturile peretelui abdominal. În caz de defect
parietal foarte larg, când marginile peretelui abdominal nu
pot fi apropiate, se poate monta o plasă de substituţie, ca o
punte între ţesuturi. De asemenea, plasa poate fi montată
între straturile peretelui abdominal, ca parte a tehnicii de
separare a componentelor, aşa cum se va discuta ulterior.
Tehnica de separare a componentelor
Tehnica de separare a componentelor este o tehnică de reparare
specifică, în general rezervată herniilor mari, complexe,
ale liniei mediane a peretelui abdominal, inclusiv în cazul
recidivelor herniare. Această tehnică presupune separarea
diferitelor straturi parietale, cu scopul mobilizării ţesuturilor
care vor acoperi defectul herniar. Există o multitudine
de tehnici, cele mai multe dintre ele depăşind obiectivul
acestui capitol. Totuşi, pentru înţelegerea acestei tehnici,
precizăm că tehnica de separare anterioară a componentelor
poate fi realizată prin disecţia laterală a aponevrozei
muşchiului oblic extern, de-a lungul peretelui abdominal
(Figura 11-6). Din cauză că fascia musculară are o capacitate
limitată de a se întinde, incizia aponevrozei permite ca
muşchiul, care este mult mai flexibil, să poată fi tracţionat
peste suprafaţa mare a defectului herniar, asigurând ţesut
viabil peste linia mediană a peretelui abdominal. Cu toate
că această manevră poate obţine I 0-12 cm de ţesut către
linia mediană, separarea componentelor se poate realiza
şi în caz de montare a plasei preperitoneale în manieră
,,underlay", ca o barieră contra eroziunii tisulare.
Abordul minim-invaziv versus abordul deschis
Aşa cum a fost descris anterior, herniile peretelui abdominal
pot fi tratate prin abord clasic deschis sau prin abord
minim-invaziv (laparoscopie sau robotic). Comparativ cu
abordul deschis, avantajele abordului minim-invaziv includ
morbiditate mai redusă, scăderea perioadei de spitalizare
şi recuperare mai rapidă. Cel mai impo1iant beneficiu al
chirurgiei minim-invazive este reducerea semnificativă a
infecţiilor de plagă; totuşi, faţă de chirurgia deschisă, aceste
proceduri pot fi mai dificile din cauza lipsei simtului tactil
şi a limitării mişcărilor intraoperatorii. În piu, abordul
minim-invaziv necesită disecţia aderenţelor peritoneale
pentru a elibera camera de lucru intra-abdominală, deoarece
trocarele laparoscopice şi robotice se plasează adesea la
distanţă faţă de sediul herniei. Pacienţii care beneficiază de
un astfel de abord chirurgical trebuie să tolereze anestezia
generală, care permite relaxarea musculară.
Drept urmare, abordul deschis are avantajul unui timp
operator mai redus. Se reduce astfel necesitatea relaxării
PAOT 2 5
Figura 11-5. Poziţionarea plasei în herniorafii. De reţinut că montarea plasei sublay şi retromuscular se încadrează în telmica de
separare anterioară a componentelor. (Desen de Nancy Beauregard, CHU de Quebec-Universite Lava!, Quebec, Canada.)