LAWRENCE_EDITABIL

160 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Figura 12-20. Aspectul clasic de cioc de pasăre în achalazie,
văzut în timpul tranzitului baritatdin cauza esofagului proxima!
dilatat, asociat cu eşecul relaxării sfincterului esofagian inferior.
adesea efectuată preferenţial la pacienţii mai tineri. Injectarea
endoscopică a SEI cu toxină botulinică a fost folosită, dar
cu succes limitat.
Miotomia chirurgicală (numită miotomie Heller) se
poate efectua prin abord transtoracic sau transabdominal
(Figura 12-21 ). S-au făcut studii pentru a demonstra
avantajul unui anumit abord, dar în cele din urmă, preferinţa
chirurgului şi istoricul clinic sunt determinanţi majori
ai tehnicii chirurgicale. În prezent, abordul laparoscopie
oferă un confort mai bun pacientului şi avantajul unei mai
bune vizualizări a miotomiei, cu posibila îmbunătăţire a
rezultatelor pe termen lung (Figura 12-22). Mulţi chirurgi
subliniază importanţa extinderii miotomiei spre stomac, de
cel puţin 2-3 cm. Fundoplicatura este efectuată concomitent
pentru a preveni refluxul gastroesofagian, după ce SET a
devenit incompetent.
Terapia chirurgicală endoscopică este acum disponibilă
pentru achalazie. POEM (Miotomia endoscopică per
orală) implică crearea endoscopică a unui tunel submucos
esofagian şi apoi efectuarea unei miotomii a SEI. Ratele
de reflux după această procedură pot fi mari, deoarece o
fundoplicatură nu este realizată concomitent.
Tulburări majore şi minore ale peristaltismului
Tulburările majore şi minore ale peristaltismului esofagian
includ motilitatea esofagiană ineficientă (MEl), spasmul
esofagian distal şi esofagul hipercontractil (jackhammer).
MEI este adesea asimptomatică, dar se poate manifesta ca
disfagie. Nu există un tratament cunoscut pentru această
tulburare, dar s-au încercat medicamente prokinetice esofagiene
cu oarecare succes. Tulburări esofagiene spastice
( cum ar fi spasmul esofagian distal şi esofagul jackhammer)
se prezintă de obicei cu disfagie şi dureri toracice noncardice.
Managementul este tipic limitat la administrarea de
nitraţi şi blocanţi ai canalelor de calciu, dar s-a descris şi
miotomia lungă cu ameliorarea simptomatologiei.
Hiatus
esofagian
Figura 12-21. Miotomia Heller pentru tratamentul achalaziei, în care sfincterul esofagian inferior este secţionat până la
mucoasă. Unii chirurgi o combină cu procedura de fundoplicatură pentru a micşora refluxul, desi există câteva controverse în ceea
ce priveşte riscul de a cauza obstrucţie distală reziduală (Retipărit cu pennisiunea Kaiser LR, Kron IL, Spray TL. Maste,y of Cardiothoracic
S11rge1y. Ediţia a 2-a. Philadelphia, PA: Lippincotl Williams & Wilkins; 2007: 166.)