LAWRENCE_EDITABIL

112 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
acid clorhidric. Inhalarea compuşilor toxici cauzează distrugeri
severe ale celulelor mucoasei căilor aeriene. Cianura, produs
rezultat din arderea plasticului, a fost raportată drept cauză de
deces consecutiv inhalării de fum. Marca intoxicaţiei cu cianură
o reprezintă acidoza metabolică persistentă care nu răspunde
la resuscitarea lichidiană. Tratamentul constă în administrarea
de hidroxicobalamină, care colorează urina în violet închis.
În leziunile prin inhalare de fum, celulele moat1e sau deteriorate
ale parenchimului pulmonar colmatează, producând
obstrucţii, colaps segmentar şi bronşiectazii. Pneumonia poate
apărea în multiple segmente pulmonare la aceşti pacienţi.
Totuşi, această cascadă de evenimente se dezvoltă în câteva
zile; simptomele pot fi complet absente în primele 24--48 de
ore de îngrijire, aşa că un nivel ridicat de alertă este esenţial
pentru recunoaşterea şi tratarea imediată a acestor leziuni.
Bronhoscopia flexibilă este o pat1e imp011antă în evaluarea
iniţială a pacienţilor prinşi în spaţii închise.
TRATAMENTUL INITIAL AL
PACIENTILOR CU ARSURI
Pacienţii cu arsuri trebuie consideraţi politraumatizaţi şi
multe dintre aceleaşi priorităţi de tratament şi algoritmi
care se aplică în cazul pacienţilor cu alte tipuri de traume
sunt valabile în îngrijirea lor. Vom presupune că cititorul
este familiarizat cu principiile supo1tului vital avansat în
traumă (ATLS, Advanced Trauma Life Support) prezentate
în Capitolul 9; acest capitol de arsuri se concentrează pe
aspectele unice în îngrijirea pacienţilor cu arsuri.
Oprirea procesului de ardere
O problemă unică în cazul h·aumei induse de arsură este
tendinţa acesteia de a continua să producă distrucţii tisulare
timp de minute - ore după apariţia leziunii iniţiale. Acest
proces poate afecta în continuare pacientul, dar poate pune
în pericol şi personalul medical. De exemplu, aşezarea măştii
cu oxigen pe o victimă a unei arsuri prin flacără prezintă
riscul de a reaprinde îmbrăcămintea ce arde mocnit. Oprirea
procesului de ardere înainte de a aplica orice măsură
terapeutică este critică. Arsura prin flacără trebuie stinsă
complet cu apă, prin înăbuşire sau prin rularea pacienţilor
pe sol. Lichidele fierbinţi - în special cele vâscoase precum
smoala sau plasticele -pot rămâne la temperatură suficient
de înaltă cât să continue pentru un timp procesul de ardere;
ele h·ebuie răcite imediat cu apă rece şi comprese umede.
Odată răciţi, aceşti compuşi pot fi lăsaţi pe loc dacă este
necesar. Chimicalele caustice h·ebuie diluate rapid şi complet
cu cantităţi mari de apă. În ultimii ani, îngrijorarea globală
generată de apariţia actelor de terorism şi a incidentelor
cu victime în masă ce implică chimicale toxice a crescut
nivelul de conştientizare asupra necesităţii de decontaminare
minuţioasă a pacienţilor, pentru a proteja echipa medicală şi
pentru a preveni rănirea suplimentară a victimelor.
Victimele electrocuţiilor pot fi ele însele conducătoare
de curent, fiind un pericol pentru personalul medical. Aceşti
pacienţi nu pot fi abordaţi până ce sursa de curent nu este oprită.
Evaluarea iniţială
Este o examinare rapidă ce are scopul de a detecta şi a
trata imediat condiţiile ameninţătoare de viaţă, începând
cu evaluarea căilor respiratorii, a respiraţiei şi a circulaţiei
(ABC, Airway, Breathing, Circulation). Atunci când efectuăm
evaluarea iniţială a pacienţilor arşi, h·ebuie să acordăm o
atenţie deosebită posibilităţii de a exista leziuni prin inhalare
de fum, sursă majoră a morbidităţii şi m011alităţii atât pe
tennen scurt, cât şi pe tennen lung. După cum s-a menţionat
deja, leziunea inhalatorie trebuie suspectată întotdeauna în
cazul în care pacientul a fost expus la fum. Toate cele trei
tipuri de leziuni inhalatorii - intoxicaţia cu CO, edemul de
căi aeriene superioare, obstrucţia de căi aeriene inferioare şi
hipoxemia - pot fi prezente simultan sau oricare dintre ele
poate fi prezentă izolat. Chiar şi în absenţa expunerii la fum,
pacienţii cu arsuri faciale severe pot dezvolta edem masiv ce
poate duce la obstrucţia căilor respiratorii supraglotice. De
reţinut că edemul este progresiv şi că semnele compromiterii
căilor aeriene pot fi absente în primele ore după injurie;
pacienţii trebuie urmăriţi şi examinaţi în mod regulat. De
asemenea, în cadrul evaluării iniţiale, examinatorul trebuie
să consemneze dovezile compromiterii circulaţiei la nivelul
extremităţilor - cauzată de edemul sever şi de arsurile cu
caracter consh·ictiv. Consultaţi Capitolul 9 pentru o revizuire
mai detaliată a semnelor şi simptomelor de leziune vasculară
ce pot apărea în traumatismele extremităţilor.
Resuscitarea
Resuscitarea iniţială a pacienţilor arşi este similară cu cea
a altor pacienţi. Dacă leziunile par să fie majore, trebuie
securizate două linii intravenoase de calibru mare. Trebuie
montat un cateter Foley pentru a ajuta la resuscitare şi trebuie
prelevat sânge pentru analize de laborator. Calculul formal
al necesităţilor lichidiene se amână până după evaluarea
secundară. Resuscitarea cu fluide este o pa11e impo11antă
a tratamentului definitiv al pacienţilor cu arsuri şi va fi
discutată în detaliu.
Evaluarea secundară
Mult prea frecvent, prezenţa unei arsuri dramatice d_istrage
atenţia examinatorului de la alte leziuni mai urgente. 1n plus,
edemul, decolorarea şi durerea ce acompaniază arsurile pot
ascunde rigiditatea abdominală subiacentă, fracturi le exh·emităţilor
sau cianoza. Din aceste motive, este imperativă
efectuarea unui examen fizic complet pentru fiecare pacient
ars. Doar după încheierea evaluării secundare, leziunea poate
fi debridată prin îndepărtarea flictenelor şi prin toaleta locală
meticuloasă a arsurii. Localizarea, extensia şi profunzimea
arsurii trebuie documentate. Există două moduri prin care
poate fi realizată această analiză. O variantă este „regula lui
9", care constă în împăqirea corpului în segmente anatomice
şi în ah·ibuirea a câte 9% din suprafaţa corporală totală (SCT)
pentru fiecare parte. Ca alternativă, mulţi practicieni preferă
diagrama lui Lund şi Browder (Figura 10-7), folosită pentru
a calcula totalul suprafeţei arse exprimată în procent de suprafaţă
corporală (¾SCT). Doar arsurile de grosime parţială
(gradul 2) şi cele de grosime totală (gradul 3) trebuie incluse
în această estimare a suprafeţei totale arse. O metodă uşoară
de a estima arsurile mici este cu ajutorul palmei pacientului
(inclusiv degetele), ce reprezintă aproximativ I% din totalul
suprafeţei corporale (SC). Această estimare a suprafeţei arse
este folosită pentru a ghida resuscitarea lichidiană, nutriţia
şi alte aspecte ale îngrijirii. Plăgile nu trebuie acoperite cu
creme cu antibiotic sau de alt gen şi nici pansate înainte de
finalizarea evaluării secundare.