LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 26 Bolile sistemului vascular 525
de eşec din cauza restenozei. Această complicaţie a reducerii
diametrului luminal, la un interval cuprins între 6 luni şi 1 an
postprocedură, este explicată cel mai bine ca o remodelare
a arterei ca reacţie la trauma intervenţiei iniţiale şi în Uima
dezvoltării hiperplaziei neointimale. Acesta este un mecanism
inflamator complex, care implică proliferare celulară, invazie
monocitară şi, în cele din urmă, migrarea celulelor musculare
netede şi depunerea de colagen. Hiperplazia neointimală continuă
să limiteze eficacitatea pe te1111en lung a intervenţiilor
minim invazive. Sunt studiate mai multe abordări în încercarea
de a inhiba hiperplazia neointimală şi de a reduce incidenţa
restenozei. Acestea includ terapii antiinflamatorii sistemice,
dezvoltarea şi evaluarea continuă de noi stenturi farmacologic
active, stenturi bioabsorbabile sau a unor adjuvanţi biologici
care implică celule progenitoare, fototerapie şi brahiterapie.
Aceste telmici sunt încă evaluate din punctul de vedere al
siguranţei şi al succesului pe tem1en lung.
Intervenţiile iliace, care implică de obicei stentare şi angioplastie,
prezintă 70-90% patenţă p1imară la I an. Aceste
rezultate au redus utilizarea reconstrucţiilor aortofemurale
deschise în favoarea acestei tehnici intervenţionale minim
invazive.
În schimb, intervenţiile infrainghinale rămân în continuare
o provocare terapeutică. Stenozele sau ocluziile AFS pot
fi trntate de obicei cu rate de succes telmic iniţial ridicate.
Mecanica şi biologia acestui vas rămân slab înţelese: chiar
deasupra genunchiului apar flexie extremă, extensie şi torsiune,
ceea ce poate duce la f r actură de stent. Chiar şi fără stentrni,
hiperplazia neointimală poate apărea oriunde de-a lungul
vasului şi poate duce la eşec. Sunt utilizate mai multe tehnici,
incluzând PTA/stentare, angioplastie subintimală, aterectomie,
baloane şi stentu1i fannacologic active. În studiile recente au
fost rapo1tate rate de succes de până la 80% la I an, dar, în
practică, nicio procedură nu s-a dovedit ca fiind supe1ioară.
Tehnicile endovasculare pot fi aplicate pentru leziunile AFS
la pacienţii cu claudicaţie severă, unde un bypass chirurgical
nu este dorit din cauza altor factori de risc şi la pacienţii cu
ischemie critic a membrelor inferioare şi diferite comorbidităţi
asociate. ln general, incidenţa restenozei şi a eşecului
intervenţiei este cuprinsă între 20% şi 50% la I an. Medicaţia
antiplachetară este folosită de rutină după orice inte1venţie
endovasculară pentru a preveni tromboza acută. Clopidogrelul,
împreună cu aspirina, trebuie administrat timp de cel puţin 6
săptămâni, mmat de aspirină pe termen nelimitat.
Progresul bolii aterosclerotice afectează rezultatele pe
termen lung ale procedurilor endovasculare. S-a dovedit că
leziunile arte1iale mai lungi şi mai ample reduc patenta pe
termen lung. Sistemul de clasificare Transatlantic lnter-Society
Consensus (TASC) încearcă să clasifice leziunile arteriale
şi să ofere recomandări pentru opţiunile de tratament în
funcţie de localizarea leziunii, a gradului de stenoză şi a
lungimii acesteia.
Angioplastia vaselor infrapopliteale şi tibiale este rezervată
în general pacienţilor care prezintă riscuri chirurgicale, care
prezintă o soluţie de revascularizare prin bypass limitată sau
în scopul vindecării unui ulcer limitat la nivelul piciorului.
Prin îmbunătăţirea tehnologiei disponibile, ratele de patenţă
la un an s-au dovedit a fi de 50-75% ..
Managementul chirurgical al BAP
Enda1terectomia (excizia peretelui mterial bolnav, incluzând
endoteliul, placa stenozantă şi o porţiune a mediei)
este tratamentul chirurgical standard pentru ateroscleroza
bifurcaţiei carotidiene, dar are o utilitate mai limitată în
tratamentul BAP la membrele inferioare deoarece leziunile
sunt adesea extinse, fără zone clare de început sau de sfărşit.
Puţini pacienţi cu boală a01to-iliacă sunt candidaţi pentru
enda1terectomie, dar mulţi chirurgi folosesc enda1terectomia
locală a aiterelor femurale comune şi femurale profunde pentru
a îmbunătăţi fluxul unei proteze de bypass a01tofemural
sau în cazul unui bypass infrainghinal. Endaiterectomia de
aiteră femurală comună devine o tehnică din ce în ce mai
impo1tantă în procedurile combinate, atunci când este asociată
fie cu stentarea iliacă, fie cu aterectomia sau stentarea AFS.
Această abordare hibridă face ca întreaga inte1venţie să fie
mult mai puţin invazivă.
Procedurile de bypass sunt principalul tratament chirurgical
pentru BAP. Boala ocluzivă ao1toiliacă poate fi tratată prin
bypass ao1tobifemural, deşi tehnicile endovasculare sunt
metodele actuale de elecţie pentru tratamentul majorităţii
pacienţilor. Atunci când boala a01tică este extinsă şi aorta
este ocluzată şi necesită un bypass, se practică o combinaţie
de incizii abdominale şi inghinale prin care se plasează
retroperitoneal o grefă protetică, care este suturală la ao1ta
infrarenală şi tunelizată la ambele a1tere femurale (Figura 26-
17). La pacienţii cu ocluzie concomitentă de AFS, vasul
principal de descărcare este AFP. Bypassul aortofemural
este o procedură durabilă, cu o rată de patenţă la 5 ani de
peste 90%. Ocluzia protezei unui bypass ao1tofemural
este de obicei cauzată de progresia bolii la nivelul vaselor
distale, ceea ce duce la limitarea descărcării şi a fluxului
de sânge prin proteză.
Dacă pacientul prezintă ocluzia aortei şi are un risc ridicat
pentru o intervenţie abdominală sau are în istoric multiple
operaţii pe abdomen sau infecţii (aşa-numitul „abdomen
ostil"), se pot lua în considerare bypassurile extra-anatomice.
Acestea includ bypassurile axilo-femurale şi femuro-femurale.
Ele se realizează utilizând proteze sintetice tunelizate
de la o arteră la cealaltă prin ţesutul celular subcutanat. La
pacienţii critici, această procedură se poate realiza chiar în
anestezie locală, combinată cu sedare intravenoasă (IV).
Patenţa bypassurilor extra-anatomice este acceptabilă, cu
toate că este mai redusă în comparaţie cea a bypassurilor
ao1tofemurale. Ocluziile se produc, de regulă, datorită hiperplaziei
neointimale din zonele de anastomoză, datorită
progresiei bolii la nivel distal de anastomoză, dar şi pentru
că grefonul are lungime mare sau este comprimat sau angulat
în tunelul subcutanat. Anticoagularea sistemică creşte de
obicei patenţa acestui tip de reconstrucţie vasculară.
La pacienţii cu durere ischemică de repaus, ocluzia AFS
şi stenoza proximală a AFP, recanalizarea prin profundoplastie
în combinaţie cu endarterectomia femurală poate
creşte perfuzia membrelor inferioare prin colaterale şi poate
ameliora majoritatea simptomelor. Cu toate acestea, dacă
ischemia a progresat până la leziuni tisulare sau gangrenă,
este puţin probabil ca profundoplastia singură să crească
în mod corespunzător fluxul arterial în picior pentru a
vindeca leziunile ulcerative. În acest caz, trebuie efectuat
un bypass arterial.
Pacienţii cu boală ocluzivă inf r ainghinală pot fi trataţi
adesea prin bypass. Bypassul pe artera poplitee deasupra
genunchiului se realizează fie cu vena pacientului (autologă),
fie cu oyroteză sintetică, ambele cu rezultate iniţiale
comparabile. ln schimb, bypassurile cu proteze sintetice ale