LAWRENCE_EDITABIL

324 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
atât în cazul călătoriilor în aceste regiuni, cât şi în cazul
imigranţilor proveniţi din aceste regiuni. Abcesul hepatic
apare la circa I 0% dintre pacienţii infectaţi, iar ficatul este
cel mai susceptibil pentru infecţia extraintestinală. Anticorpii
anti-ameoba pot fi identificaţi în ser la aproape toţi pacienţii
infectaţi, reprezentând un test util şi pentru pacienţii proveniţi
din afara zonelor endemice. Mulţi pacienţi ce provin din zonele
endemice au testul pozitiv şi în absenţa amoebiazei active.
Aspiraţia percutanată evidenţiază un conţinut steril, fluid, ce
are un aspect caracteristic de „pastă de anşoa". Acest abces
răspunde foarte bine la tratamentul cu metronidazol. Spre
deosebire de abcesul piogen, nu necesită drenaj percutanat.
Chistul hidatic
Chistul hidatic rezultă p1in infecţia parazitară a omului cu
Echinococcus granulosus sau Echinococcus multilocularis,
omul devenind accidental gazdă intermediară. Ciclul nomml
de viaţă al acestui parazit implică oaia şi animalele carnivore
(lupul, câinele). Omul se infectează intrând în contact cu
fecalele câinelui. Cel mai frecvent organism inoculant este
Echinococcus granulosus, care forn1ează un chist unic ce
se poate dezvolta în orice organ, însă în 2/3 dintre cazuri
apare la nivelul parenchimului hepatic şi poate creşte până
la I 0-20 cm. În interiorul chistului există multiple vezicule
fiice ce conţin numeroşi protoscolecşi. Această afecţiune
se manifestă printr-un chist complex la nivelul ficatului ce
determină compresiunea parenchimului hepatic normal şi
poate prezenta ca şi complicaţii infecţia secundară piogenică,
fistula biliară, extensia la nivelul toracelui, eroziunea şi ruptura
la nivelul arborelui bronşic sau în cavitatea peritoneală.
Diagnosticul trebuie suspectat la toţi pacienţii cu chist
hepatic (Figura 20-9) care au trăit în zone endemice (ţările
mediteraneene, Orientul Mijlociu şi îndepă1tat, Africa de Est,
America de Sud şi Australia). Pot fi evidenţiate imagistic
calcificări, ele fiind sugestive pentru o infecţie indolentă,
de lungă durată. Eozinofilia poate fi identificată la o treime
până la jumătate dintre pacienţi. Diagnosticul infecţiei echinococice
este confomat prin teste serologice.
Dacă boala este suspicionată, aspiraţia percutanată sau biopsia
în scop diagnostic trebuie evitate din cauza riscului major de
însămânţare a protoscolecşilor în cavitatea abdominală, posibil
cu reacţie de anafilaxie şi şoc. După ce diagnosticul a fost stabilit,
tratamentul se bazează pe caracteristicile chistului, cum ar fi:
localizare, dimensiune, complicaţii locale. Terapia antiparazitară
cu albendazol este iniţiată pentlu chisturile mici, wtiloculate,
iar această terapie poate conti·ola creşterea şi extensia bolii.
Tratamentul chirurgical rămâne însă cel mai eficient tratament
în cazul chisturilor mari, cu fistulă biliară. Principiul
de tratament chirnrgical este de a îndepărta parazitul şi de
a trata complicaţiile biliare, cum ar fi fistula. Tratamentul
chirurgical conservativ poate fi realizat prin îndepă1tarea
conţinutului chistului şi inactivarea protoscolecşilor prin
utilizarea de agenţi scolicizi. Prevenirea însămânţării intraoperatorii,
ce poate genera recurenţa bolii hidatice la nivelul
caviatăţii peritoneale, reprezintă timpul cel mai impo1tant
al intervenţiei chirurgicale. Tratamentul ptin aspiraţie percutanată
a fost descurajat în trecut, însă în prezent, acesta a
fost realizat cu succes în cazuri selecţionate, pentru pacienţii
cu chist unilocular, fiind practicat de către personal medical
experimentat. Chistul este puncţionat percutanat sub ghidaj
imagistic în timp real, este aspirat, injectat cu substanţă
scolicidă şi apoi reaspirat.
HIPERTENSIUNEA PORTALĂ SI '
COMPLICATIILE ASOCIATE ACESTEIA
Hipe1tensiunea po1tală este definită prin creşterea anormală
a presiunii î11 vena portă sau în tributarele ei, fiind estimată
prin măsurarea gradientului portal venos hepatic (GPVH).
Circulaţia p01tală este redată în Figura 20-1 O. Hipe1tensiunea
po1tală uşoaă este definită prin GPVH >5, dar<l0 mmHg,
iar hipe1tensiunea portală semnificativă din punct de vedere
clinic apare la pacienţii cu valori GPVH 2: I O mmHg.
Hipertensiunea portală poate să apară din mai multe
cauze, împărţite în cauze prehepatice, hepatice şi posthepatice
(Tabelul 20-2). Ciroza cauzează aproximativ 90% din
totalul cazu::-ilor de hipertensiune po1tală în Statele Unite. În
majoritatea cazurilor, ciroza este cauzată de hepatita cronică
virală C, de consumul cronic de alcool şi de obezitate. Alte
cauze hepatice de hipe1tensiune po1tală includ hepatita virală,
colangita sclerozantă primară, ciroza biliară primitivă,
distrofia grăsoasă a ficatului şi altele. Cauzele prehepatice
includ ti·onf:>oza circulaţiei portate la nivelul venei porte sau
la nivelul vnei splenice. Tromboza venei potte reprezintă
aproximativ 50% din cazurile de hipe1tensiune portală la
copii şi deseori este consecinţa cateterizării venei ombilicale
la nou născut. Hipertensiunea po1ială, ocazional, poate fi
rezultatul u::rni exces de flux portal cauzat de o fistulă a1terio-venoasă
la nivelul unui ram tributar po1tal.
Obstrncţia drenajului venos al ficatului poate genera
hipe1tensiuoe în sistemul port. Cel mai bun exemplu pentru
această obstrucţie este sindromul Budd-Chiari, ce reprezintă
ocluzia ver_elor suprahepatice prin tromboză sau printr-o
malformaţie (benzi fibroase) la nivelul venei cave inferioare.
Insuficienţa cardiacă congestivă, pericardita constrictivă
şi insuficienţa tricuspidiană severă sunt cauze rare de hipertensiune
portală la adulţi. Schistostomiaza este cea mai
des întâlnită cauză de hipertensiune presinusoidală portală
la nivel mcndial, însă în Statele Unite nu este frecventă.
Din cauza creşterii presiunii în sistemul port, dilatarea
compensatorie a sistemului venos tributar va genera formarea
unor nci căi de drenaj venos către circulaţia sistemică.
Şunturile po1to-sistemice colaterale sunt entităţi care se
dezvoltă în situsurile anatomice obişnuite de comunicare a
sistemului i:01t cu circulaţia venoasă sistemică (Figura 20-11 ).
Aceste comunicări sunt: venele submucoase de la nivelul
esofagului ::e comunică cu sistemul azygos şi vor produce
varicele esofagogastrice; venele hemoroidale ce comunică
cu sistemu'. iliac şi vor duce la apariţia hemoroizilor anorectali;
ver_a ombilicală ce comunică cu venele peretelui
abdominal, iar prin dilataţie vor genera „capul de meduză";
venele retroperitoneale ce comunică cu vena cavă. Aderenţele
de la nivelul peretelui abdominal pot conţine colaterale
porto-sistemice de dimensiuni mari.
Chirurgia la pacienţii cu hipe1tensiune po1tală reprezintă
o provocare terapeutică şi ar trebui realizată doar în condiţii
speciale. Problemele specifice ale acestor bolnavi includ
hemoragii de la nivelul vaselor colaterale, tulburări hemodinamice
aso::iate drenajului unor cantităţi prea mari de ascită,
decompensarea postoperatorie hepatică asociată anesteziei
generale. În consecinţă, există o serie de scoruri internaţionale
penhT. a prezice mmtalitatea prin complicaţii date de
hipertensiunea portală, cu sau fără tratament chirurgical;
acestea incud scorul modificat Child-Pugh şi scorul MELD